一名肾内科医生开展血管通路的成长之路.docVIP

一名肾内科医生开展血管通路的成长之路 做为一名肾脏内科医生，如何能够从一名血管通路方面的菜鸟，逐渐把自己打造成为一名血管通路方面的高手呢？ 我想从我个人在血管通路方面的成长进步角度分析肾内科医生从事血管通路方面可能遇到的各种问题。 做为一名临床医学生，尤其是男生，毕业后干外科应该是大多数医学生的梦想。但现实总是跟梦想有一定的差距。当年我毕业之后，就阴差阳错的分到了肾内科，从此跟外科医生似乎就没有什么缘分了。 我2000年毕业于南方的某所医科大学，分配到我目前所在单位。刚毕业时，对未来完全是懵懵懂懂的状态，根本不知道干什么，也不知道所在医院的特长。 后来一打听，才知道医院里最强的科室是肾脏病科，稀里糊涂地，我就被分到了肾脏病科。 可以说，最初搞肾脏病的选择，完全是被选择的。 具体到肾脏病专业，还可以分为很多个亚学科，比如肾脏病理，比如慢性肾脏病的管理，比如腹膜透析，比如血液透析。 我在病房待了5年之后的2005年，有一个机会，就是我科想新建第二个血液透析中心，但是缺医生。 当时，我们血透中心仅有一名主任和若干名护士，11台机器，每个月透析200例次左右，所以当时，几乎所有的医生都不想去血透室，因为：病人不多，破事不少，奖金不高，风险很高，虽然不用值班，但经常晚上加班。 但我大概想了一下，去血透室，至少有机会动刀呀！这不相当于曲线救国，圆了我做一名外科医生的梦想了吗？ 于是乎，不顾家人和朋友的极力反对，我脑袋一热，就跟科室领导主动请缨，2005年11月份，就到血透室上班了。 当时我们中心在通路方面的状况是：能开展动静脉内瘘，但仅限于标准位内瘘，方法是钛轮钉，端端吻合。血管条件稍差的，不做或者请我市其他医院某手足外科专家帮忙做。后来，钛轮钉买不到了，改成缝合式，但仍然是端端吻合术式，每年手术量80-100例次。 临时血管通路方面，仍有部分患者选择动脉直接穿刺的方法，一名刘姓护士由于穿刺桡动脉经验丰富，有“刘一针”的美名。中心静脉导管全部选择股静脉。没有开展隧道式导管。 所以，当时虽然患者少，经常每天只上半天班，但往往碰到血管通路困难患者，几个护士围着扎上七八针还没上机都有可能。工作不胜其烦。 2006年3月，我到国内某著名肾脏病研究所进修，为期3个月。 可以说，这三个月，对我影响最大的还不是技术本身，而是理念上的震撼。在那里，我第一次看到单人操作插管，5分钟完事，手术干净利索，几乎不出血；第一次看他们的内瘘手术，术野清晰，操作温柔，术后震颤明显；第一次看到半永久导管置管术。 但部分地出于医疗安全的考量，在进修期间，我最多是做为一名助手参与各种手术的。而且，该院的优势并不在于血管通路方面，他们似乎更注重血液净化治疗本身。 所以，当我进修完之后，其实我仍然是没有自己主刀过一例动静脉内瘘和颈内静脉置管的医生。但是：相关的手术在我脑子里已经像过电影一般的过了上百次。 2006年6月的某一天，也就是我回到工作单位上班后的第一天，对于我们血液净化中心来说，是一个具有历史转折意义的一天。因为，从那一天开始，对所有新入透析患者，一举摒弃了动脉直穿的血管通路，而全部选择中心静脉置管。要么瘘，要么管，直穿？请去其它医院。 记得那一天，刚好科里新收了一例尿毒症患者，年轻男性。跟以往谈话不一样的地方在于：我没有征求患者的意见，您是直穿呢？还是插管呢？ 而是直接拿出了两张知情同意书，一张是透析的同意书，一张是中心静脉置管的同意书。 患者签完字后，进入透析大厅，护士们照例还在准备穿刺的东西，我说：插管。 几位护士还以为听错了，我再强调了几次之后，确认我没说错，她们也没听错，然后开始准备插管的东西。 我然后说：插颈内静脉。 一群人傻了。因为，至少有5年，我们没有进行过一例颈内静脉置管，上一次置管失败之后，从此所有的患者要么直穿，要么插腿，就这么又糊弄了5年之久。 现在，我这么一个愣头青似的，要直接插管，而且是插颈内静脉，有点超出了护士小姐们的想象力。 但大家都没有说什么，还是积极配合完成了第一例颈内静脉置管。用时15分钟。 很幸运，第一例患者没有出现任何的并发症，基本上一针见血，脑子里走过上百次的流程此刻变成了手底下的手感，成就感顿时爆棚。 但几天后的第二例颈内静脉置管我就碰到了个钉子：患者是个脖子超短的大胖子，我愣是鼓捣了一个多小时也没有鼓捣进去。最初是找不到静脉，后来好不容易找到静脉，固定穿刺针的手还不给力，位置动了，导丝进不去，到最后我是一身的汗，手都开始发抖了，不得已，求助上级医师和麻醉科主任，最终股静脉置管成功。 但无论如何，从此以后，颈内静脉置管的比例逐渐提高起来，动脉直穿似乎一夜之间完全消失了。 事物的变化有很多时候是渐变的，但也