多发伤急诊救治流程楼天正__培训课件.pptVIP

* * 多发伤的患者，伤后会形成三个死亡高峰：第一个高峰：伤后数分钟，约占50%，病人来不及抢救就已经死亡。第二个高峰：伤后的1~3小时，约点30%，死亡原因：脑内血肿、血气胸、肝脾破裂，如抢救及时，大部分可以避免死亡。因为这个时间内是可救的，所以这个时间就叫黄金时间。第三个高峰；是在伤后的数天到数周内出现，约占20%，主要死因是重症感染和MODS。因此如何充分地利用这个黄金时间，给予及时合理治疗，这就是多发创伤的诊治流程规范。 泽西海岸大学医学中心(子午线医疗集团):泽西海岸大学的教学医院，是新泽西州中南部最大的龙头医院，拥有近百年的历史，为新泽西中南部居民提供包括心脏、妇科、儿科、癌症等在内的全面综合性医疗服务。该医疗中心在高级心脏护理及手术、创新的骨科治疗及康复、癌症护理和儿科方面有卓越的建树。该医疗中心始终致力于寻求创新型的治疗方案、技术以及合作伙伴来确保持续地为当地社区提供高质量综合性的医疗服务。 二种诊断原则： 紧急情况下： 不做耗时辅助检查，靠病史(注意要素)、体检和胸腹穿刺等简便方法即迅速作出是否紧急剖腹、剖胸或开颅等决定。 血流动力学状况稳定时： 充分运用影像学等各种现代诊断技术，以避免隐匿而危险损伤的漏诊。 边抢救，边诊断！ 由症及伤是急救工作的思维方式，可在抢救中提高判断的正确性。初步判断是在经验、评分、流程等基础上的判断。对于一个严重的多发伤患者要想在抢救前把诊断搞清楚是不可能也不必要的 意识不清可按照伤病者的反应程度分A、V、P、U4个等级： 　　A(Alert) 完全清醒，眼睛开合自如，能正常地回答问题，各种反应正常; 　　V(Verbat) 伤病者对声音有反应，能按指令活动; 　　P(Pain) 伤病者对声音无反应，对痛觉有反应; 　　U(Unresponsive) 伤病者对任何刺激都没有反应，眼睛是闭上的 * * * * * * C：循环评估和出血控制 * * * * * * 按数据来源分： 生理评分 解剖评分 综合评分 按使用场合： 院前评分 院内评分 ICU评分 TI≥17分：严重伤，死亡率50%,TI≥21分 病死率剧增 TI≥29分： 80%患者于1周内死亡 CRMAS总分为10分，其值小于或等于8分为重伤标准。ISS（创伤严重度评分）：中度﹤13，一般无生命危险。重度： 13~25，一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。极重度：﹥25，患者死亡率高。 阶梯原则：是指急诊各类紧急抢救患者在呼吸通道的建立是由独立的阶梯所组成，按一定的顺序，各阶梯相互联系，迅速展开和完成。在具体临床应用中不能机械照搬原则，而应紧随着阶梯化思路，把握住关键性的首选措施。 切忌指望休克纠正后再手术，分秒必争手术止血才是最根本的 分秒必争手术止血才是最根本的抗休克措施 切忌指望休克纠正再手术 分秒必争手术止血才是最根本的抗休克措施 以改良氧利用率监测指导全身管理。 液体的复苏目标从整体看主要以尽可 能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。改良氧利用率（ MO2UC ） 当机体的氧载不能满足机体的氧耗时， 机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利 用，可以从正常的 0.22~0.32 上升到 0.7~0.8 。一旦氧载情况改善，氧利用率可以 在 2~4 小时内恢复正常。 可以这样认为， 只要机体的代偿功能存在， 当出现氧利 用率提高， 即可认为此时氧载不足或相对不足时， 在一定限度内， 氧利用率的上 升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过 0.4 时，说明缺氧超过危险限，要加强干 预。如果其持续在 0.40~0.50 达 3~4 天，在 0.50~0.60 持续 24 小时以上，﹥ 0.60 的时间超出 8~12 小时， 提示患者缺氧严重且时间过长， 出现并发症的机会增多。 ? ? 因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过 0.40 氧代谢的观念和方法仍是目前危病的重要基石，在急救当中，如何把危重病的观念和方法引入提高急救的水平是很重要的，它可以把经验性抢救提升到氧代谢观察水平。 作者提出：通过中心静脉置管，采取中心静脉行血气检查，与动脉血气比较，忽略血中物理溶解的氧含量改进计算的方法：M O2UC [ Modify Oxygen Utilization Coefficient] 。 M O2UC =(SaO2-SvO2)/SaO2. 氧利用率反映了：1呼吸功能：肺通气，肺氧合情况。2循环功能：心排量，心肌收缩，前后负荷及心率情况。3血色素。4微循环功能：是否存在高排低阻，短路形成。5组织水肿使氧的弥散距离增加发生缺氧。6细胞功能：是否衰竭而无法正常利用等几方面的临床因素，所以它是一个综合指标。