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膈疝X线诊断 布尔津县人民医院放射科 李晓兵 2009.12. 膈肌解剖 膈肌位于胸腹腔之间，为一圆拱形的肌肉纤维膜，上面形成胸腔的底，下面形成腹腔的顶，主要有三大裂孔即主动脉裂孔，食管裂孔及腔静脉裂孔。另外还有四个膈孔，两个在前称为前下肋胸骨间隙，两个在后称胸腹裂孔，是膈肌的薄弱环节，由疏松的结缔组织构成，也是膈疝的好发部位。膈肌主要由膈神经与肋间神经支配。临床上主要通过透视，消化道造影，CT及MRI了解膈肌的活动及形态。 膈 疝 定义：腹部脏器穿过膈肌突入胸腔者称为膈疝。是腹腔内或腹膜后脏器经过横膈的先天性或后天性的缺损处，以及外伤性膈破裂而突入胸腔所致。 分类：膈疝分为先天性与后天性。先天性多见于食管裂孔疝，其次是胸腹膜裂孔疝，胸骨旁裂孔疝少见，后天性膈疝常继发于膈肌的外伤性破裂。 胸腹裂孔疝 胸腹裂孔疝：又称腰肋三角区裂孔疝。是婴儿最常见的先天性膈疝。 病理：胸腹裂孔在膈肌后方，左右各一介于膈肌的肋骨部与腰椎之间。它在胚胎初期是开放的。出生时为结缔组织封闭。闭合不全或不闭合时可发生膈疝。多发生在左侧，胃、结肠、小肠甚至脾脏均可以疝入。 胸腹裂孔疝 临床：胸腹裂孔疝，小者仅有一小缺口，常形成疝囊，可无任何临床症状； 大者整个膈肌完全缺如，胸腹腔相互交通，腹腔内胃肠道及其他脏器大量疝入胸腔内，心肺受压可产生严重的循环、呼吸障碍，出现胸闷、气急、心率加快和发绀，同时可伴有胃肠道功能的改变，出现腹胀、反酸、吞咽困难等。常导致一侧肺发育不全。病变大都发生在左侧。 胸腹裂孔疝X线表现： X线表现取决于疝的大小及内容物。 小胸腹裂孔疝：在膈肌顶后方显示为一局限性突出的圆形致密影，呼吸运动时其大小无明显改变。疝内容物多为腹膜后脂肪组织。 大胸腹裂孔疝：表现为患侧横隔阴影大部或完全消失，患侧胸部密度增高，胃肠道疝入胸腔表现密度不均匀，其内可见不规则气体影，且可伴有气液平面。 胸腹裂孔疝X线表现： 间接表现：心脏、纵隔向健侧移位，患侧肺发育不全或因受压而膨胀不全。 注意：1. 消化道钡餐造影可以明确是否胃 肠道的疝入。 2. 静脉肾盂造影或腹膜后充气造影对疝入胸腔内的肾上极或腹膜后脂肪块可确诊。 外伤性膈疝 定义：系外伤引起膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔。 病理：膈因刀伤或钝器伤而发生破裂，引起腹腔内脏器疝入胸腔。闭合性膈外伤多见于车祸，腹部挤压伤可使腹腔内压骤然增大，内脏冲击膈肌导致膈肌破裂，常发生于左膈。右膈其下因有肝脏的保护和缓冲，不易破裂。 外伤性膈疝 临床表现：膈肌的损伤严重，疝入胸腔的脏器多而压迫心肺，可有呼吸困难、发绀以及休克等症状。疝内容物可刺激膈神经引起左胸痛，甚至可反到左肩和左臂。 外伤性膈疝X线表现 外伤性膈疝发生在左侧X线表现： 病侧膈肌不清或消失。疝入的内容物为充气、含液的肠气，则显示为密度不均的异常阴影，其内有时可见含气液的肠袢; 当部分胃和结肠疝入胸腔平卧时极似膈肌升高；如大部分胃疝入胸膜，则很像液气胸；疝入的肠管或网膜、脾脏等实质性脏器时，于肺基底部可见密实影。 外伤性膈疝X线表现 右侧创伤性膈疝：可使肝脏和胃肠部分通过裂口疝入胸腔，肝脏的下缘上移，提示肝脏疝入胸腔。 心脏纵膈向健侧移位，患侧肺因受压而膨胀不全。 注意：胸部的异常阴影站立位和卧位检查其形态大小有改变，或动态观察短时间内形态变化比较大，提示疝内容物为滑动性。 消化道钡餐造影可显示膈肌裂口和疝入胸腔的胃肠道移位情况。 膈疝与膈膨升x线表现的鉴别诊断： * * 无特殊 无或有外伤史 病史 向健侧显著移位 向健侧移位 纵膈位置 在膈下，或伴发胃扭转 在胸腔内，失去正常排列 胃肠道位置和排列 减弱、消失或矛盾运动 正常或受限 膈运动 清晰 模糊 膈轮廓 显著升高 不上升 膈位置 连续.上凸.圆滑 不连续 膈肌形态 膈膨升 膈疝