急性颅脑损伤患者外科手术策略学案.ppt

急性颅脑损伤患者 外科手术的微创策略 江基尧 现任上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科主任，主任医师、教授、博士生导师 现任中华神经外科学会颅脑创伤专业组副主任委员、世界华人神经外科学会委员、中华神经外科学会中青年委员、中华创伤杂志英文版副主编等10余种杂志编委 主编出版的《现代颅脑损伤学》、《亚低温脑保护的基础与临床》和《颅脑创伤临床救治指南》已成为指导我国神经外科医生治疗颅脑创伤的重要工具书。 前言 颅脑创伤已成为当今威胁人类生命的主要疾患之一，尤其是重型颅脑创伤病人死残率仍较高。由于交通事故伤和坠落伤发生率逐年增加，颅脑创伤给人类健康所造成的危害将有增无减。 微侵袭神经外科概念：采用微小的损伤来治疗神经外科疾病, 具体指对脑组织、神经、血管的损伤。 范围：不仅局限于内窥镜手术、血管内介入治疗、立体定向技 术、放疗、导航技术等，而是辐射到神经外科各个领域。 微侵袭治疗原则应该贯穿于颅脑创伤的诊治过程中。 颅脑创伤手术处理仍需要进一步规范，正确处理微创技术与传 统经典手术之间的关系，正确理解微创技术概念。 一、 急性颅脑损伤病人手术指征 准确掌握颅脑创伤病人手术指征。 颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折等引 起急性脑受压或脑疝均需紧急手术。 无手术指征的病人不应该采取手术治疗。 因诊治延误或手术方法不当，造成病人死残，都应该引起高度 重视。如去大骨瓣减压。 2009年中国颅脑创伤外科手术指南中华神经外科杂志，2009，25（2） 急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。 鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今 尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。 参照2006年美国《颅脑创伤外科治疗指南》 （Guidelines?for?the?managemen?t? of?traumatic?brain?injury ） 北京天坛医院刘佰运教授2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》 2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了 60多位神经外科专家编写 对于急性颅脑损伤病人的手术指征必须掌握以下几个原则 ①准确评估伤情和意识变化 尤其重要的是伤后早期（72小时）动态意识变化。 对于进行性意识障碍、局灶性脑挫裂伤或蛛血、有明显占位 效应，尽管无明显颅内血肿的病人也应该行去骨瓣减压手术； 对于意识清醒、无进行性意识改变，尽管存在一定容积颅内 血肿、但无明显占位效应的病人（特别是老年脑萎缩患者） 则应该选择保守治疗； ②动态准确观察瞳孔变化十分重要 凡是急性颅脑损伤、颅内高压病人，发生脑疝之前，一定有瞳孔改变。 颅脑伤手术应该在脑疝发生前进行。 排除原发性动眼神经损伤和癫痫发作，结合意识和CT判断。 ③动态CT扫描是判断伤情最有说服力的客观依据 动态CT扫描能及时发现迟发性颅内血肿、中线移位和脑基底池改变等，为临床医师决定是否手术提供重要依据。 值得指出的是临床医师应该根据病人动态意识变化、瞳孔变化、CT扫描的结果，加以综合判断分析决定手术指征和手术时机。 二、急性颅脑损伤手术中微创原则 颅脑创伤病人的外科手术治疗是急性颅脑创伤早期治疗过程中的重要环节，正确的手术方案和操作能为后续治疗创造基本条件，甚至对病人预后具有决定性意义。 尽管颅脑创伤手术的技术技巧并无突破性进展，但在开颅骨窗部位和大小、颅内血肿清除、脑挫裂伤失活组织切除、脑内出血电凝止血、吸引器的吸力大小等都应该严格按照微侵袭原则。 微侵袭原则 手术操作要轻柔 最大程度减少对脑组织的侵扰、最大程度保护重要的脑区和 脑功能、 最大程度保护主要的脑血管、 最大程度清除颅内血肿和廓清蛛网膜下腔出血、 最大程度降低颅内高压、 最大程度改善脑灌注和脑血流， 减少副损伤，达到最佳手术效果。 不是片面理解为微创技术等于小骨窗。 关于颅脑损伤的手术操作技巧 吸引器的负压损伤 双极电凝的热损伤 脑压板的压力损伤 大骨瓣减压应用范围 吸引器的应用(1) 功能： 保持手术野的清洁 寻找出血点，把持破裂血管的断端，以利夹闭或电凝 切开脑组织 吸引器的应用(2) 根据手术需要选择口径的大小 吸引力的损伤十分常见 大吸引力： 切开头皮时 清除硬脑膜外血肿时 吸除棉片中的水分时 双极电凝应用 颅脑损伤手术很少采用尖端很细的镊子－物理上尖端放电的原理 推荐采用镊尖宽度大于1mm的镊子 电凝的功率大小要调节适中，功率应以被凝组织不被焦化为宜 及时冲洗降温 血