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母婴保健技术服务执业许可批准书 批准文号： 字 （ ） 第 号 ： 经核准同意开展下列技术服务项目 ： 1、婚前医学检查 2、结扎手术 3、终止妊娠手术 4、助产技术 5、产前诊断 6、遗传病诊断 7、 8、 本批准书有效期自 年 月 日起， 至 年 月 日止。 批准机关： （章） 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请表 被 申请机关： 申请单位： 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字 （ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表1 隶书关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象 填写要求同4。 6、表1 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名。 7、表2 在科室设置情况表的 内用划“√”方式填报。 8、表2 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、表3 在每项空格中填写项目的人数。 10、表3 人员情况、除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、表4 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 表1 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1 ）全民（2）集体（3 ）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地 关系 区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事 处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （） 主管单位名称