2016第二季度疑难病例讨论重症肺炎（参考）.pptVIP

病理生理 病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 ，重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 重症肺炎的并发症 全身炎症反应综合征 脓毒症 微循环障碍 肺炎休克 呼吸衰竭 神经系统并发症 血液系统并发症 消化系统并发症 代谢并发症 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症反应。 临床表现：可概括为：二个加快二个异常，二个加快即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或杆状核细胞＞0.10） 脓毒症 由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，2个或更多其他器官功能障碍。 微循环障碍 肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（＜1ml/kg·h）。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。 肺炎休克 可为感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。 （1）全身衰弱或耗竭状态：常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。 (2)冷休克表现：表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难,手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。常伴有急性心衰。 (3)多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。 呼吸衰竭 ：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。 神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。 中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）（PaC02＞50mmHg）表现为各种形式的呼吸节律不整如潮式呼，吸抽泣样呼吸，呼吸暂停，共济失调式呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述情况一旦发生多提示脑疝形成。 血液系统并发症 DIC 诊断标准 ①肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。 ②微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹状。 ③出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性。晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。 消化系统并发症 如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹胀。 代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡，如低钠血症、低血钾、低血钙。 讨论 1、重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护理措施？ 2、重症肺炎的相关并发症有哪些？ * * * * * 疑难病例讨论 重症肺炎 2016第2季度 抢救室 张洁 前言 目前世界人口死因中，感染性疾病约占三分之一，以急性下呼吸道感染 (主要是肺炎) 居首位，其中尤其是重症肺炎严重威胁人类的健康。 目录 病史汇报 知识回顾 讨论 病史汇报 基本信息： 床号：抢1床 姓名：陈福川 性别：男 年龄：56岁 病史汇报 入院诊断：重症肺炎 补充诊断: 急性肝功能衰竭 急性肾功能不全 心功能不全 病史汇报 患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于23:50送入抢救室。患者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。 入室时生命体征T：39℃、HR：139次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、 R:22次/分、快糖：5.6mmol/L 。 体格检查 患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛,无肌紧张；Murphys阴性，麦氏