病历书写南昌大学第一附属医院（参考）.pptVIP

再次住院病历 如因旧病复发再次入院需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史，但重点描述本次发病情况。 如因新发疾病再次入院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史。 既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。 24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录 入院不足24h出院患者，可以书写 24h 内入、出院记录。 入院不足24h死亡的患者，可以书写24h 内入、死亡记录。 病程记录 定义：经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续记录。 内容：病情变化、重要检查结果及临床意义、上级医生查房意见、会诊意见、分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近属告知重要事项等。 一般 病程记录 内容：1、病人自觉症状、情绪、心理状态等；2、病情变化、症状、体征的改变或有何新的发现等；3、各种诊疗操作的记录；4、对临床诊断的补充或修正以及依据；5治疗情况，用药理由及反应，医嘱更及改理由；6、向患者及其近属告知重要事项等；7、记录时间及签名。 特殊病程记录 内容： 1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、疑难病历讨论记录；4、会诊申请和会诊记录；5、转出（入）记录；6、交（接）班记录；7、阶段小结；8、9、抢救记录；10、手术前讨论记录；11、麻醉记录；12、手术记录；13、手术后病程记录；14、出（转）院记录；15、死亡记录；16、死亡讨论记录。 手术 同意书 凡在临床诊治过程中需手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详细填写同意书。 门诊病历 门诊初诊、复诊病历书写要求 门诊初诊、复诊病历书写内容 入院记录 记录日期： 2009年10月22日 病史陈述者：患者本人 姓 名：王力 出 生 地：江西省南昌 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：32岁 入院日期：2009年10月22日10：15 婚 姻：已婚 记录日期：2009年10月22日11：15 职 业：司机 病史陈述者：患者本人 工作单位：— 住 址：江西省南昌县幽兰乡尤口村 主诉： 反复上腹痛8年，再发并解黑便3天。 现病史： 患者2001年无诱因出现上腹疼痛，隐痛，不放射，饥饿及夜间多发，进食后好转，症状好发于每年冬春季节，时有反酸、嗳气。曾间断服用“雷尼替丁”，腹痛能控制。2009年10月19日又发上述症状，呈持续性、烧灼样疼痛，程度较以往重，服“雷尼替丁”不能缓解，并解柏油样、稀糊状黑便4次，总量约1000ml，并晕厥1次，持续1分钟，便后腹痛缓解，但患者自觉乏力、头晕、心悸、口干。病程中患者无食欲减退、进行性消瘦、吞咽困难、无恶心、呕吐、黄疸、发热，无呕血、鲜血便。今为进一步诊治入我院，门诊拟“上消化道出血”收住院。患者现精神差，食欲、睡眠欠佳，暂禁食，8h尿量约400ml，已4h未解大便，体重无明显变化。 既往史：患者平素体健，无“肝炎”、“结核”等传染病史，无药物过敏史，无外伤史，无输血史，有预防接种史，具体不详。 个人史： 出生于当地，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史，从事出租车司机职业，平时饮食无规律。喜食辛辣。抽烟6年，每天10支，不酗酒。无性病和冶游史。 婚育史： 结婚5年，爱人今年28岁，身体健康。夫妻关系和睦。育有一子，现年3岁，体健。 家族史： 父母及一兄健在，家族中无类似患者，无遗传性及家族性疾病患者。 体格检查 T：37.8℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：80/50mmHg 发育正常，营养中等，精神状态正常，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤、黏膜未见明显异常，无水肿，浅表淋巴结未触及。头部外形正常，听力粗测正常，睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大瞪圆，对光反射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦无压痛，乳突无压痛。唇色略白无发绀，咽部无充血，无淋巴滤泡增生，口腔黏膜光洁，扁桃体未见异常。颈部对称