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门静脉高压症 Portal Hypertension 门脉高压症概述 门静脉压力正常值:1.27-2.35kPa（13-24cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O）,2.35kPa即为门脉高压. 定义：指各种原因引起门脉系统压力增高后，在临床上具有脾脏肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和呕血、腹水等这些症状的疾病。 解 剖 概 要 门静脉系统的解剖特点： 门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支: 胃底、食管下段交通支 最主要 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 病理生理 门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。 按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。 肝前型：肝外门静脉血栓，先天性畸形，外在压迫 肝后型：布加综合症、缩窄性心包炎、严重的右心衰 病理变化 脾肿大、脾功能亢进： 脾大+外周血细胞减少 交通支扩张：主要为食管远端和胃底粘膜下层的静脉曲张（原因） 腹水 ：四个因素 低蛋白血症、淋巴液生成增加、 水钠潴留、静脉内水分外渗 门脉高压性胃病 肝性脑病 临床表现 脾肿大、脾功能亢进 呕血、黑便 腹水 非特异性全身症状 诊断 体检时能触及脾，就可能提示有门静脉高压。如有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。如果能触到质地较硬、边缘较钝而不规整的肝脏，肝硬化的诊断即能成立，但有时肝脏硬化缩小而可以触到。还可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等 辅助检验 1、血象：血细胞计数减少，以白细胞和小板计数减少最为明显。 2、肝功能检查 血浆白蛋白降低而球蛋白增高,白/球蛋白比例倒置。凝血酶原时间可以延长。还应作乙型肝炎病原免疫学和甲胎蛋白检查。 3、腹部超声和CT检查 可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张。多普勒超声可以显示血流量。 4、食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影，但这在胃镜检查时更为明显 5．腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影，可以使门静脉系统和肝静脉显影。确定受阻部位。 诊断 根据病史（肝炎、血吸虫和酒精中毒等）和脾功能亢进、呕血、黑便及腹水；结合实验室检查和影像学检查可确定诊断。 治疗 治疗原则：对病人的综合评价 不同病人适用不同的手术方式 门静脉高压症的治疗方法多为对症 治疗。主要是针对曲张静脉出血、 脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽 固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点 Child 肝功能分级 肝功能差 ( C级 ) 非手术治疗为主 肝功能较好 ( A、B级) 手术治疗 非手术治疗 生命体征的维持 药物止血 内镜治疗 三腔两囊管压迫止血 使用方法：胃气囊150-200ml 0.25-0.5Kg 食管气囊100-150ml 一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，观察12-24小时 不宜超过3-5天 并发症：吸入性肺炎、食管、胃底粘膜糜烂、破裂，每隔12小时，气囊排空10-20分钟 经颈内静脉途径肝内门腔分流术TIPSS 是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展 适应证：（1）曲张静脉破裂出血 （2）肝功能Child分级C级 （3）等待肝移植的晚期门静脉高压症病人 （4）外科手术后复发出血者 手术治疗肝功能较好 ( A、B级) 断流术 贲门周围血管离断术 手术适应证：既往有大出血病史，本次出血凶猛；经严格内科治疗48小时内不能控制出血。 首选手术方式 门体分流术: 非选择性分流 门-腔静脉端侧分流术（PCS-ES）; 门-腔静脉侧侧分流术（PCS-SS）; 肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术 （MCS-H）; 中心性脾-肾静脉分流术（SRS）。 选择性分流: 远端脾-肾静脉分流术 （DSRS） 限制性门-腔静脉分流术 是否行预防性手术 单纯脾脏切除 肝移植术 最彻底治疗门静脉高压症的手 术方法。适用于其他各种治疗 方法失败的病人,尤其是原发肝 病已处于终末期的病人。 国外5年生存率可达70%。 谢谢大家！ *