如何书写病历探究.pptVIP

3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况 书写时应注意： （1）简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。 （2）手术指征要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指征。 （3）注意事项应记录术前准备情况、术中注意和术后处理。 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 术前讨论应全面具体，围绕术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范，措施进行讨论；必要时请护士长参加，提出术后护理应注意的事项及护理要求。术前准备情况包括术前的身体状况，必要的各项检查以及各种影响手术的不利因素的控制情况（如感染、高血糖等），不能泛泛注明术前准备已完成。 要针对患者病情，讨论可实施的各种治疗方案的优缺点，最终选择一种较为适宜患者的手术方法。手术方案应明确具体，要充分记录术中可能出现的意外情况并制定详细的防范措施。 术前讨论记录应在术前72小时内完成。 术后首次病程记录是