机构核验申请书..docVIP

批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14—2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ） 隶 属关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房方面 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14—3—1 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □05.04 优生学专业 □05.05 生育健康与不育症专业 □02. 全科医疗科 □05.06 其他 □03 内科 □03.01 呼吸内科专业 □06. 妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健科 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健科 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健科 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养卫生专业 □03.07 内分泌专业 □06.06 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07. 儿科 □03.10 老年病专业 □07.01 新生儿专业 □03.11 其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04. 外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □07.06 小儿肾病专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □07.07 小儿血液病专业 □04.01.03 小肠移植项目 □07.08 小儿神经病学专业 □04.02 神经外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.03 骨科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □07.12 其他 □04.05 胸外科专业 □04.05.01 肺脏移植项目 □08. 小儿外科 □04.06 心脏大血管外科专业 □08.01 小而普通外科专业 □04.06.01 心脏移植项目 □08.02 小儿骨科专业 □04.07 烧伤科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业