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核发《药品经营许可证》申请表 企业名称： 隶属部门： 经营方式： 填表日期： 年 月 日 庆阳市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 表一 药品零售企业基本情况 企业名称 筹建日期 注册地址 邮政编码 仓库地址 电 话 经济性质 经营方式 传 真 法 定 代表人 技术职称 毕业院校 /学历 企 业 负责人 技术职称 毕业院校 /学历 质 量 负责人 技术职称 毕业院校 /学历 质 量 验收员 技术职称 毕业院校 /学历 质量 养护员 技术职称 毕业院校 /学历 经营范围 从业人员数 总数 其 中 药 学 技 术 人 员 总数 执业 药师 从业 药师 驻店 药师 农村驻店药师 主管 药师 药师 药士 其它 经营设施设备情况 经营 场所 面积 营业场所面积 仓库总面积