甲型H1N1流感重症病例调查表..docVIP

甲型H1N1流感重症病例调查表 一、基本信息 1.姓名_____________ 2.性别 □ 男 □ 女 3.出生日期 □□□□年□□月□□日 □ 阴历 □ 阳历 □ 不清楚 如果不知道其生日，请填写年龄 □□□岁或 □□月（婴幼儿） 4.国籍 □ 中国 □ 其他，请详述_____________ 5.民族 □ 汉族 □ 其他，请详述_____________ 6.身高 □□□cm 7.体重 □□□.□kg 8.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、发病诊疗经过和主要临床表现 1.发病日期 □□□□年□□月□□日 2.诊断日期 □□□□年□□月□□日 3.首次就诊日期 □□□□年□□月□□日 4.入院日期 □□□□年□□月□□日 5.是否是甲型H1N1流感重症病例？ □是 □否 □不清楚 6.是否是甲型H1N1流感危重病例？ □是 □否 □不清楚 三、既往健康信息 1.是否有以下慢性基础疾病？ 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚 如果是，□哮喘 □支气管扩张 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病 □阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他______