一.血钠异常.doc

一．血钠异常 ? 钠是机体血液渗透压的主要决定因子，调节细胞外体液容积。血钠异常主要影响神经和神经肌肉的功能? 正常情况下，人体内总体钠含量为58 mmol/kg，其中70%为可以交换的钠，而可以交换的钠中约85%分布在细胞外（表1） ??? 1. 低钠血症 ? 低钠血症指血钠水平低于136 mmol/L。研究表明，多达15%的住院患者曾出现血钠水平不足134 mmol/L，而5%的住院患者血钠水平曾低于125 mmol/L? 急性低钠血症显著增加罹患率和病死率，而且轻度低钠血症在治疗过程中病情仍可以进展。最后，将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的。低钠血症的处理取决于诊断。基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命 ? 综合病史采集与临床检查常常可以确定低钠血症的原因。但是，对于低渗性低钠血症，往往需要根据体格检查（评价容量状态）和实验室检查（尿钠）进行鉴别诊断，只通过简单的问诊难以确诊 ?? 图1 总结了低钠血症的鉴别诊断程序 Hyponatremia 低钠血症 Pseudohyponatremia 假性低钠血症 Hypo-osmolar hyponatremia 低渗性低钠血症 Yes 多 No 否 Assess 评估 Presence of ↑ glucose, ↑ proteins or lipids, mannitol 出现高血糖，高血脂或甘露醇增多 Consider Hyperosmolar Hyponatremia 考虑高渗性低钠血症 Volume status 容量状态 Urine osmolarity (Uosm) 尿渗透压 Urine sodium (Una) 尿钠 FENa Hypovolemia 低容量 Euvolemia 等容量 Hypervolemia 高容量 Uosm 300 mOsm/L Una 20 mmol/L FENa 1% Vomiting 呕吐 Diarrhea 腹泻 Third-space fluid loss 第三间隙液体丢失 Uosm 300 mOsm/L Una 20 mmol/L FENa 1% Diuretics 利尿剂 Aldosterone deficiency 醛固酮缺乏 Renal tubular dysfunction 肾小管功能障碍 Uosm 300 mOsm/L Una 10 – 20 mmol/L FENa 1% Cirrhosis 肝硬化 Congestive heart failure 充血性心力衰竭 Renal failure with/without nephrosis 伴/不伴肾病综合征的肾功能衰竭 Uosm 100 mOsm/L Una 30 mmol/L Polydipsia 多尿 Inappropriate water administration to children 儿童不适当的水摄入 Uosm 100 mOsm/L (usually 300) （常? 300） Una 30 mmol/L SIADH 抗利尿激素异常分泌综合征 Hypothyroidism 甲状腺功能低减 Adrenal insufficiency 肾上腺皮质功能不全 如果实验室检查结果显示血钠水平低于正常值下限，首先需要测定血渗透压。根据血渗透压水平，可以将低钠血症分为高渗性低钠血症、等渗性低钠血症和低渗性低钠血症 1) 高渗性低钠血症 ??? ? 根据血浆渗透压计算公式： 2 × 血钠(mmol/L) + 血糖(mg/dl)? / 18 + 血尿素氮(mg/dl)? / 2.8，或 2 × 血钠(mmol/L) + 血糖(mmol/L) + 血尿素氮(mmol/L) ??? ? 高渗性低钠血症时，钠以外的其他溶质导致血浆渗透压升高，临床上以 高血糖 和 血液中甘露醇浓度升高 最为常见 ? 例如，经尿道前列腺电切(TURP)时使用大量甘露醇充盈膀胱，将导致血液中甘露醇水平显著升高，从而造成血液高渗状态，引起细胞内液向细胞外间隙的移动。细胞外液量增加引起血钠水平降低，亦称 移位性低钠血症(translocational hyponatremia) ? 高血糖导致高渗性低钠血症的原理与此相同 2) 等渗性低钠血症 ? 等渗性低钠血症又称 假性低钠血症，病因包括 高血脂 和 高副蛋白血症? 正常情况下，血浆中水相占93%，其余7%为固相，包括蛋白、盐和脂肪。任何原因造成血浆中固相