(餐饮服务许可证延续申请表.docVIP

编号： 餐饮服务许可证延续 申 请 表 ? ? ? 申请企业： 企业地址： 申 请 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 孝感市食品药品监督管理局制 ? ? 应附申报资料目录 □1、授权委托书； □2、餐饮服务经营者基本情况表； □4、材料真实性保证声明； □5、原《餐饮服务许可证》原件、复印件。 □6、工作人员健康证复印件。 填 报 说 明 ? 1、申请人填写本申请书前，请认真阅读有关法律法规。本申请书中的许可类别按照有关法律法规的规定 2、本申请书可从孝感市食品药品监督管理局网站下载使用。 3、全套资料纸质版一式一份、电子版一份，填写内容应准确、完整，不得涂改，若无该项内容，则填写“无”。 4、所附资料应为A4纸大小，标明目录及页码，按“应附申报资料目录”顺序装订成册，并逐页加盖申请单位印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章，报孝感市食品药品监督管理局。 5、所有复印件均应注明“此复印件与原件一致”字样，及相应日期。 6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 7、如有疑问，请致电行政审批科咨询，电话0712-2326367 授权委托书 ： （企业名称） 现授权 （所授权的代表人姓名）（职务） 为本企业的合法代理人，负责本企业《餐饮服务许可证》换发的相关事宜，以本企业的名义处理一切与之有关的事务。 被授权人签字： 身份证号码： 被授权人联系电话： 手机： 企业负责人签字（盖章）： （被授权人第二代居民身份证复印件粘贴处） 餐饮服务经营者基本情况 填报单位： （签章） 填报日期： 年 月 日 单 位 名 称 原许可证号 地 址 所属街道（乡镇） 法定代表人 负责人 业主 分管食品安全的单位负责人 联系电话 从业人员数 应体检人数 最大就餐人数 总面积 食品加工区面积 就餐场所面积 非食品处理区（办公室、更衣间等）面积 消毒方式 化学消毒（消毒液浸泡）高温消毒（蒸汽、开水煮）紫外线、微波消毒含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 食品安全设施、设备情况 填报单位： （盖章或签字） 填报日期： 年 月 日 餐饮服务经营者生产经营条件变动情况 （请在□内打“√”，如发生变动，请另附表说明变动情况） □是 □否 1、食品生产经营场所（设置、布局和面积） □是 □否 2、食品生产加工工艺流程 □是 □否 3、食品生产经营场所主要卫生设施 □是 □否 4、其他 序号 设施、设备 数量 放置位置 序号 设施、设备 数量 放置位置 1 6 2 7 3 8 4 9 备注：1、食品安全设施、设备包括：冷藏设施（冰箱、冰柜等）， 消毒设施（紫外灯、消毒柜等），温度计，洗碗机等。 2、放置位置指：厨房等食品处理区、就餐区、办公室等非食品处理区。 3、食品生产经营场所（设置、布局和面积）发生变化的，请附新的布局图。 4、食品生产加工工艺流程发生变化的，请附新的食品生产加工工艺流程图或说明。 申报材料真实性保证声明 ： 本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项