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2013版高血压指南解读 长武县中医医院 刘惠亮 第一节 高血压的诊断性评估 一、确诊高血压 新版的 2013 指南指出，血压的测量不仅仅是诊室的血压，而且要注意监测诊室外的血压，包括白大衣高血压、运动复合实验室血压、中心血压等，同时要重视诊室外血压的意义。 （一）诊室血压的测量方法及注意事项： 1 ． 校准血压计：定期定时的校准血压计，以防水银柱流失或者绷带的破损等，给测量带来误差。 2 ．在测量血压前应该让患者坐下休息 3~5min ； 3 ．至少进行两次血压测量，但应间隔 1~2min ，如果首先两次测量的血压相差非常大，还需要另外进行测量，如果确实是对的，可以考虑取平均血压值； 4 ．对于有心律不齐的患者，应该重复测量血压，来提高血压的准确性； 5 ．使用标准气囊，对肥胖患者或者是消瘦者，可以分别选择较大或较小型号气囊的血压计。不管患者的体位如何，要保持气囊和心脏处于一个水平。 6 ．在采取听诊的时候，采用 Korotkoff 音 I 相和 V 相分别确定收缩压和舒张压。 7 ．首诊时，应该测量双上臂的血压，以便发现由于外周血管的疾病导致的血压的可能差异。对于老年人、糖尿病患者和存在其他易发生体位性低血压，或者是怀疑体位性低血压的患者，应该测量立位 1~3min 的血压，收缩压降低超过或等于 20mmHg ，舒张压 10mmHg ，可以确定患者为直立性低血压。第二次做完血压测量后要触摸患者脉搏，确定心率。 （ ppt6 ）图表显示的是根据诊室 血压和诊室外血压来定义高血压。在 2013 年的指南当中，特别强调了诊室外血压对确定高血压的重要意义。 诊室外血压包括动态血压的检测和家庭自测血压的检测。而且动态血压又分为日间血压、夜间血压和 24 小时血压。对于高血压的定义值详见（ ppt6 ）图表。 （二）诊室外血压的测量： 1 ．动态血压：动态血压包括日间、夜间及 24h 血压。其中 10am 到 8pm 的平均血压为日间血压；凌晨到 6am 的平均血压为夜间血压。另外 晨峰性血压对高血压的患者也是非常重要的一个参数， 晨峰血压采用血压升高的幅度或速度，而非血压的绝对高度。晨峰血压等于起床后 2h 内的平均值减去夜间睡眠时的最低值。晨峰血压对于评估 降压药物的疗效是一个很好的参考值。 动态血压的预后意义：左心室肥大、颈动脉内膜中膜厚度增加与动态血压的相关性密切；死亡率及致死性时间相关性更强。 2 ．家庭自测血压：不推荐腕式血压，每天早上与晚上监测，最好连续 7 天。 家庭自测血压的预后意义：提供长时间的测量数据，广泛及重复性好。 （三）白大衣高血压与隐匿性高血压： 1 ．白大衣高血压为特殊环境产生的紧张反应，是一种焦虑或条件反射。患者的动态血压或家庭自测血压正常，器官损害少见，但临床上应该给予重视，因为这样的患者升为临床高血压的可能性比较大。 2 ．隐匿性高血压跟 白大衣高血压正好相反， 诊室血压正常，诊室外血压异常升高 。这样的患者往往在着 多个危险因素，比如吸烟、饮酒、压力、焦虑、肥胖、糖尿病、高血压家族史等。对于这类患者往往容易导致医生的忽略，具有较大的风险。 以诊断为目的的诊室外血压测量的临床适应证：如（ ppt9 ）图表所示，包括疑似白大衣高血压、疑似隐匿性高血压、鉴别高血压患者的白大衣效应等。动态血压监测的特殊适应症包括诊室血压和家庭血压不一致、评估血压昼夜节律、疑似夜间高血压或非杓型、评估血压变动性等。 （四）运动和试验时的血压测量：在 2013 年的指南中还提到运动和试验时的血压，运动性的高血压可以预测血压正常的人群有发展为高血压的风险，但是目前不推荐用运动测试来预测高血压的风险，因为它还存在着很多的局限性，还缺乏标准的方法和定义。 （五）中心血压的监测：中心血压比如升主的动脉的血压，可以代表心脏、脑、肾和大血管的真实负荷情况。中心血压预测心血管的事件、抗高血压药物的疗效，要优于上臂血压的测量。但是中心血压也有一定的条件限制，所以中心血压目前还是不能够普及。 二、识别继发性高血压的原因 （一）个人与家族病史：对于首次诊断为高血压的患者要注意询问患者的病史。 1 ．高血压持续时间和既往血压水平，包括家庭监测血压。 2 ．继发性高血压的指征：肾病家族史；肾实质疾病的症状如肾脏疾病、尿道感染、血尿等；摄入药物或其它物质如口服避孕药、类固醇等；嗜铬细胞瘤的症状如发作性出汗、头疼、焦虑、心悸等；醛固酮增多症的症状如发作性肌肉无力和手足抽搐等；暗示患有甲状腺疾病的症状等。都会引起继发性的血压增高。 3 ．继发性 高血压的危险因素：高血压和心血管疾病的家族史和个人史；血脂异常的家族史和个人史；糖尿病的家族史和个人史；吸烟史、