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* * 第十九章 镇痛药 第一节 概述 疼痛既是机体的一种保护性机制，也是临床许多疾病的常见症状。 剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。 控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。 根据发生部位分： 躯体痛：快痛、慢痛，对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。 内脏痛：对牵张、炎症刺激敏感。 神经痛 ：多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，一般镇痛药无效。 与疼痛传导有关的神经递质： 神经肽类: P物质（SP）、神经激肽（NKA、 NKB) 经典递质类：Glu、GABA、5－HT、NA、 腺嘌呤 阿片肽类：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、 β－内啡肽、强啡肽、内吗啡肽 镇痛药按作用机制、镇痛强度和临床用途分为两大类： 麻醉性镇痛药：激动CNS阿片受体、镇痛强，用于剧痛的药物，同时可缓解疼痛引起的不愉快情绪，但能成瘾。 非麻醉性镇痛药：作用部位不在CNS ，镇痛较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用—解热、镇痛抗炎药。 麻醉性镇痛药： 激动CNS阿片受体、镇痛作用强，用于剧痛的药物，同时可缓解疼痛引起的不愉快情绪，但能成瘾。 非麻醉性镇痛药： 作用部位不在CNS ，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎作用—解热、镇痛抗炎药。 第二节 吗啡及其相关阿片受体激动药 吗啡（morphim） 【来源及构效关系】 来源： 吗啡是阿片中的主要生物碱。 阿片来源于罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物。含20 余种生物碱，吗啡、可待因、罂粟碱等。 吗啡占总生物碱1/10，主要有效成分。 构效关系： 基本骨架：ABCD环构成的氢休菲核 A 环3 位酚羟基上的H 被甲基取代，则镇痛作用减弱，如可待因、海洛因； 17 位侧链上甲基被丙烯基取代，不仅镇痛作用减弱，而且成为吗啡的拮抗药，如丙烯吗啡和纳洛酮。 【药理作用】 1. CNS系统 ⑴ 镇痛 对多种疼痛有效（对钝痛锐痛）。 ◆激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片受体，产生强大镇痛。 （2）镇静致欣快 可改善疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。 （3）抑制呼吸 治疗量使呼吸频率↓，潮气量↓； 剂量增大，抑制作用增强。 急性中毒时呼吸频率可减至3-4次/分，最后呼吸停止。 ◆降低呼吸中枢对血液CO2敏感性和抑制脑桥呼吸调节中枢。 （4）镇咳 直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失。 （5）缩瞳 兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔 缩小，针尖样为其中毒特征。 （6）其他: 兴奋延脑催吐化学感受区→恶心、呕吐。 抑制丘脑下部释放促性腺释放激素、促肾上腺皮质激素释放因子→促肾上腺皮质激素、黄体生成素、卵泡激素↓。 2.平滑肌 ⑴ 提高肌张力，减缓推进性蠕动→便秘。止泻。 ⑵ 收缩胆道奥狄括约肌，胆道排空受阻→上腹部不适甚至引起胆绞痛。胆绞痛合用阿托品。 (3) 大剂量收缩支气管平滑肌，故支气管哮喘患者及肺功能不全者禁用。 (4) 提高膀胱括约肌张力→排尿困难。 (5) 降低子宫兴奋性，对抗催产素对子宫的收缩作用→产程延长，产妇禁用。 3.心血管系统 ⑴扩张血管→体位性低血压。 与促组胺释放有关。 (2)升高颅内压 因抑制呼吸→CO2潴留→脑血管扩张。 颅脑损伤，颅内压高者禁用。 4.其他 抑制免疫系统和HIV诱导的免疫反应。 【作用机制】 痛觉向中枢传导过程：痛觉刺激感觉神经末梢并释放Glu和SP，作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢传递引起疼痛。 脑啡肽神经元释放脑啡肽，作用于感觉神经突触前、后膜上阿片受体，通过G－蛋白偶联，抑制腺苷酸环化酶、促K+↑、减少Ca2+↓，而抑制突触前神经递质释放和使突触后膜超极化→减弱痛觉信号传递，产生镇痛作用。