食管癌癌前病变的内镜治疗.docVIP

食管癌癌前病变的内镜治疗 【关键词】 食管癌；癌前病变；内镜；治疗 　　0引言 　　食管鳞癌和食管腺癌的癌前病变有所不同。我国是鳞癌的高发区之一，近年的研究表明，鳞状上皮的高度不典型增生(highgrade dysplasia, HGD)应视为鳞癌的癌前病变[1]。近50年来，西方国家食管癌的组织学亚型转以腺癌为主，流行病学调查认为Barrett食管（Barrett esophagus，BE）是腺癌的癌前病变[2]。针对癌前病变的治疗是治疗食管癌的超前策略，因其不仅减少了食管癌的后备群体,而且也使食管癌有望在极早期治愈[1]。以往的治疗以食管切除为主，但手术损伤大，且病理的非癌结果易引起争议。目前，消化内镜技术飞速发展，日臻完善，内镜下治疗食管癌前病变有望成为主流。现就内镜下治疗食管癌前病变的方法及存在的问题做一综述。 　　1光动力疗法（Photodynamic therapy，PDT） 　　其作用原理是：光敏剂被组织细胞（包括不典型增生的上皮细胞）摄取后，在特定波长强光的照射下，产生激发态反应性单态氧，对靶组织发挥直接的细胞毒作用，未被照射的组织不受影响。目前使用的光敏剂有5氨基酮酸（5aminolevulinic acid，ALA）、四羟基苯氯化物(mTHPC)、卟菲尔钠(porfimer sodium)和替莫泊芬（Temoporfin）。 ALA本身无光动力效应，在体内经酶促反应生成具有强光敏效应的原卟啉IX而发挥作用。PDT可有效地清除伴高度或低度不典型增生的Barrett食管，实现病变区鳞状上皮的重覆。Ackroyd等[3]以ALA 30 mg/kg口服，治疗40例伴低度不典型增生（lowgrade dysplasia，LGD）的BE，1个月后所有的LGD病灶均被根除，随访18~68个月，除1例患者在治疗3年后于未治疗区出现癌变外，其余均无反复。Ortner[4]采用ALA治疗14例BE，5例经2次治疗后Barrett上皮完全被清除，其余Barrett上皮总长度最终缩减至（1.02±0.80）cm。作者认为，PDT虽然可有效清除BE，但并不能完全根除Barrett 上皮，尚需联合其他的方法共同治疗。PDT的主要并发症为胸骨后疼痛、全身皮肤光过敏和食管狭窄, 术后疼痛和光敏反应与光敏剂的用量有关。食管狭窄发生率34%,严重时需扩张治疗[3]。目前一些新的光敏剂正进行实验研究或临床试验，包括某些原卟啉酯类、细菌叶绿素衍生物，如 WST09，二氢卟吩衍生物如ATXS10，酞菁衍生物等，为今后光动力治疗的发展开辟了新的空间。 　　2氩离子凝固术（APC） 　　APC是指高频电流的电能通过氩离子束传递至组织，组织与电极不接触即可出现凝固效应。Pereira等[5]以功率65~70W的 APC治疗33例BE，14例伴LGD，1例伴HGD，平均治疗1.96次后，病变区粘膜全部转覆为鳞状上皮。随访10.6个月，仅有1例复发。近来有学者认为，高功率APC可减少治疗次数，而达到清除BE的目的。Pedrazzani C等[6] 采用90W APC治疗，60%患者只需治疗1次。针对鳞状上皮的不典型增生，APC也不失为有效的治疗手段。吴昊天等[7]选择病理检查证实为鳞状上皮不典型增生Ⅱ级、Ⅲ级的病例共28例，1.5%碘溶液10～20ｍl喷洒染色,显示病灶轮廓，APC功率40Ｗ，施以连续APC治疗。26例病灶消失,色素内镜检查未见异常，病理为炎症。随访1年全组病例无癌变。APC治疗的主要并发症为食管狭窄、胸骨后不适，与APC的功率有关。少数尚有发热、少量胸水、吞咽痛、出血及纵隔、皮下气肿等[5]。 　　3激光治疗（Laser therapy） 　　内镜激光治疗可用的激光器有钕：钇铝石榴红激光(neodymium: yttrium aluminum garnet，Nd：YAG激光),Ar+(氩离子)激光和氩离子染料激光(argon dye laser)等。其中Nd：YAG激光应用最广。激光治疗伴不典型增生的BE安全有效，尤其是短段BE。长段BE在治疗时，每厘米长度经2次以上治疗效果较好[8]。由于BE的发生与胃食管返流有关，在激光治疗的同时，多联合其他抗反流措施，包括服用奥美拉唑、行Nissen胃底折叠术等。有研究认为，激光治疗联合抗反流手术或同时服用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI），最终预防BE复发的效果相仿[9]。Nd：YAG激光治疗的并发症是食管狭窄、出血，发生率分别为11.8%和5.9%[9]。 　　4多极电凝术(Multipolar electrocoagulation, MPEC) 　　MPEC