输卵管妊娠治疗后的生殖状态.docVIP

输卵管妊娠治疗后的生殖状态 　　输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，也是妇产科常见急腹症。其发病率近年来有逐渐上升的趋势。传统的开腹行妊娠侧输卵管切除术是有效的抢救生命的治疗手段。1953年，Stromme［1］首次报道了保留妊娠侧输卵管治疗异位妊娠的方法。近20年来，随着血β-hCG放射免疫测定敏感性的提高、阴道超声的广泛应用和腹腔镜技术的日趋成熟，异位妊娠的早期诊断和保守治疗成为趋势和发展［2］。除了开腹或腹腔镜下切除妊娠侧输卵管或保留输卵管的手术治疗外，全身或局部的甲氨蝶呤(MTX)等药物治疗及期待疗法也有大量的应用和报道［3-5］。异位妊娠治疗后的生殖状态如何，逐渐得到越来越多的关注。目前，评价输卵管妊娠的治疗效果，主要是观察其生殖状态和并发症。反应生殖状态的指标有宫内妊娠率和足月活产率；并发症包括持续异位妊娠和再次异位妊娠等。现将近年来有关输卵管妊娠各种治疗的安全性、效果及其治疗后的生殖状态综述如下。 　　一、 不同术式治疗输卵管妊娠后生殖状态的比较 　　1．开腹手术和腹腔镜手术后生殖状态的比较：腹腔镜手术因其创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快已广泛应用于妇产科领域。在输卵管异位妊娠的治疗上，尽管有少数应用于低血容量性休克患者的报道，但目前仍主张用于生命体征稳定的非休克状态的病人［6］。早期报道腹腔镜术后的持续异位妊娠率为8.3%，高于开腹手术的3.9%［7］，这可能是因为腹腔镜手术技术不成熟所致。近年的大量研究表明，开腹或腹腔镜手术对异位妊娠的生殖状态没有影响［8］。Yao等［9］回顾了1 514例行保守手术的输卵管异位妊娠病例，开腹手术（n=811）后的宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为61.4%和15.4%，腹腔镜（n=703）术后为61%和15.5%。同样，切除输卵管术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率也相似，与开腹或腹腔镜手术途径无关［7,8］。 　　2.输卵管切除与输卵管保留手术后生殖状态的比较：输卵管妊娠的保守手术（包括线形切开，造口/开窗术，妊娠物挤除术等）存在着持续异位妊娠的问题，发生率为5%～10%，范围可在3%～20%［7,10］。持续异位妊娠是指由于异位妊娠组织未被完全清除，术后滋养细胞活性持续存在，表现为血β-hCG水平持续上升或持平。因此术后需密切随诊血β-hCG水平并及时处理。Seifer 等［11］对50例保守手术后持续输卵管妊娠的病人随诊36个月，宫内妊娠率为59%，无再次异位妊娠发生。说明持续异位妊娠对长期的生殖状态无影响。 　　Yao等［9］回顾了2 635例输卵管妊娠的治疗结果发现，1 246例 切除输卵管的病人和528例行保守手术的病人术后宫内妊娠率分别为49.3%和53.0%；再次异位妊娠率为9.9%和14.8%。在Silver等［12］的一项前瞻性研究中，输卵管切除与保留术后的宫内妊娠率分别为53.8%和60.0%；再次异位妊娠率为7.7%和18.3%。结果表明，保守术后的宫内妊娠率至少不低于输卵管切除术，但再次异位妊娠率稍高。 　　二、影响生殖状态的因素 　　1. 生育史：影响输卵管妊娠术后的生殖状态最重要的因素是既往有无生育力低下或不育史。无此病史者，术后的宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为75%～90%和5%～10%；而有此病史者宫内妊娠率下降为37%～42%，再次异位妊娠率升高为8%～18%［8,13］。 　　2. 对侧输卵管情况：输卵管异位妊娠在腹腔镜下行保守手术，对侧输卵管健康者术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为75%～83%和8%～9.7%，而对侧输卵管有粘连或损伤者为41%～56%和13%～20%［8,13］。腹腔镜下输卵管切除术后的结果与保守手术类似。在对侧输卵管缺如或完全梗阻的情况下，保留异位妊娠的输卵管，术后的宫内妊娠率仍可达到54.5%，再次异位妊娠率 20.5%［9］。说明在患者无生育力低下或不育史，对侧卵管健康时，异位妊娠侧的输卵管切除或保留术后的生殖状态无差异。对侧输卵管异常（病理或梗阻）时，宫内妊娠率明显降低，再次异位妊娠率上升，但在病人理解可能发生再次异位妊娠的情况下，尽可能保留异位妊娠的输卵管，仍可达到一定宫内妊娠率；术后宫内妊娠率高于输卵管切除术。 　　3. 再次或多次异位妊娠对生殖状态的影响：Oel sner［13］报道，再次或多次异位妊娠的患者切除异位妊娠的输卵管术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为40.9%和34.2%，保守术后为45.4和11.5%；只有一侧输卵管者，再次异位妊娠后为 38.8%和46.2%［14］。Spira等［14］报道，二次异位妊娠后再次异位妊娠率可达40%，三次异位妊娠后，宫