脑溢血的护理计划..docVIP

脑出血标准护理计划 脑溢血是医学上说的中风、脑出血。病因有高血压、脑血管畸形等，常在情绪激动、用力排便、剧烈活动后发作寒冷、炎热季节或乍冷乍热，气候变化剧烈之季多发，暴怒兴奋、重体力劳作是其主要诱因。预防措施主要是控制血压，适当运动，保持平和的心态，定期体检。在患者的指甲上，如果有红色甚至黑色的斑点出现，就意味着体内血行出现了障碍，这即是脑溢血前兆。突然感到一侧身体麻木、无力、活动不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不稳。 ②与人交谈时突然讲不出话来，或吐字含糊不清，或听不懂别人的话。 ③暂性视物模糊，以后可自行恢复正常，或出现失明。 ④突然感到头晕，周围景物出现旋转，站立不稳甚至晕倒在地。这些表现可以短暂地出现一次，也可以反复出现或逐渐加重。当上述先兆症状出现时，患者在思想上既要高度重视，又不能过度紧张以致惊慌失措。情绪要镇静，避免因血压波动而加重病情。应尽快将患者送到医院就诊，并详细告诉医生已出现的预兆表现，以便明确诊断，及时治疗。护 理 　　常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②肢体活动障碍；③语言沟通障碍；④有发生褥疮的危险；⑤有误吸的危险；⑥清理呼吸道无效；⑦舒适的改变：头痛；⑧潜在并发症——脑疝；⑨潜在并发症——上消化道出血；⑩便秘；⑾大小便失禁。 　　①—⑥均参照脑梗塞病人标准护理计划中的相关内容。 　头痛 　　【相关因素】 颅内出血、水肿颅内压增高。 　　【主要表现】 突发性头痛、头晕　严重者剧烈头痛，伴有恶心、呕吐。 　　【护理目标】 病人叙述疼痛减轻病人叙说疼痛消失，感觉舒适。 　　【护理措施】 　　安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 　　耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。 　　提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 　　指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 　　各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 　　减少探视人员，保证病人充足的休息时间。 　　遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。 　　给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知医师。 　　认真观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。 　　【重点评价】 　　病人能否述说头痛的性质，持续时间、程度及伴随症状。 　　病人能否针对头痛采取正确的应对措施。 　　头痛是否减轻或消失。 　　潜在并发症——脑疝 　　【相关因素】颅内压增高。 　　【主要表现】剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。 　　【护理目标】 　　避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。 　　减轻脑疝对脑实质的损伤。 　　争取抢救时间：挽救病人生命。 　　【护理措施】 　　严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 　　掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 　　急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。 　　发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。 　　使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。 　　在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。 　　将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。 　　呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。 　　【重点评价】 　　生命体征及意识、瞳孔是否平稳。 　　有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。 　　潜在并发症——上消化道出血 　　【相关因素】应激性溃疡。 　　【主要表现】 　　血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。 　　大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。 　　潜血试验阳性。 　　【护理目标】 　　严密观察病情，防止发生失血性休克。 　　迅速上血，防止病情恶化。 　　使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。 　　【护理措施】 　　密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。 　　嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 　　迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。 　　准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。 　　及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。 　　监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 　　观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。 　　协助医