诊断性思维..docVIP

首都医科大附属北京朝阳医院　陈清　　　　 写在课前的话 “临床医学，首重诊断。”而诊断之给出是需要通过医生的思维，因为诊断是思维的产物。一个最简单且能说明问题的例证是：一个再高明的医生，只要失去了思维活力，他是说不出什么（好的）诊断来的。明?吕复《诸医论》中说：“扁鹊医如……奕秋遇敌，著著可法，?观者不能察其神机；仓公医如轮扁轮，得心应手，自不能以巧思语人。” 诊断中展现形象思维、抽象思维与灵感思维3种思维方式。其中的抽象思维是主体思维，而形象思维乃直感思维，灵感思维是一种潜意识思维。诊断思维是一种知识应用型思维，医生对于疾病的认知必须于脑中先积淀，然后在思维活动的作用下完成疾病的诊断。 通过此课件的学习，使学员充分掌握诊断性思维的方法和原则，并通过举例让学员形象地认识诊断性思维，并在临床实际工作中应用诊断性思维来更好地进行诊断和治疗。 一 临床资料的获得 临床资料的获得，即从病史、查体、化验检查以及治疗、既往治疗的反应，分析、推理得出一个正确的诊断。 想得到正确诊断必须具有： 1、有牢固的医学基础知识：一个没有医学知识的人，即使你把所有的信息给了他，也难以得出一个正确的诊断。 2、要掌握准确的病史：一个错误的病史，必然导致一个错误的结论。 3、参考特异的辅助检查 4、回顾既往治疗的反应 5、要有合理分析推理的方法 作为一个合格的医生，要有渊博的医学知识，丰富的临床经验，高尚的职业道德、严谨的工作态度和科学的思维方法，同时还要有高超的服务艺术。 在整个诊断过程中，第一部是收集事实，包括病史、查体、辅助检查和病程观祭；第二部是分析事实。分析事实一定是批评性的，客观评价所收集到的资料，并按重要性排列这些可靠的发现，选择一个，有时是二个或三个中心特征，列举可出现这些中心特征的可能疾病有哪些，而从中选择最后的临床诊断。这些可能的疾病，可以是，一个病，能够最好地解释所有发现；或者是几个病，分别能够很好地解释所有发现；将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，重新加以考证和验证。 二 临床思维的要素 临床思维有两大要素： 第一是临床实践。没有任何临床实践得出的结论是不可靠的。通过各种临床实践活动，比如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情，发现问题、分析问题，解决问题。 第二是科学的思维。这是对具体的临床问题进行比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的临床资料越详实、医学知识越渊博，那么思维过程也就越快捷，就越切中要害，越接近客观实际，也就越能尽早作出正确的诊断。 三 诊断性思维的原则 ? ? ? ???????每个人的思维都可能不一样，万事万物，客观事物的各种表象在我们大脑中的反应，我们每个人因为精力、知识背景不一样，对客观信息的敏感性和理解能力不一样，那么得出的结论也不一样，分析问题方法也不一样。那么，作为一个医学生或是医生，要做出一个诊断，我们要把握怎样一些原则和规律，才能避免出错呢？ ? （一）有病或是无病 对于一个就医的患者，你第一个判断：有病或是无病呢？你首先应该判断他有病。 在“有病”与“无病”之间做出选择，要注意： （1）既要避免漏诊与误诊，也要防止因患者的思想负担而导致医原性疾病的出现。 （2）既要承认病情的变化常常是原有疾病的发展、合并症的出现、或对治疗的副反应，也要考虑到新得了其他疾病的可能。 （3）既要承认在大多数情况下，临床诊断只是对巳经表现出来的临床症状、体征的判断，也要知道在一些情况下，要对病人尚未表现出来的潜在危险做出预断，比如某些外伤病人要注意延迟出现脾破裂、腹腔出血、颅内出血等潜在危险。 （4）既要积极的采取进一步的检查措施以明确诊断，也要知道漫无边际的检查是不应该的，特别要注意到检查措施的危险性应该小于疾病本身的危险性。 （5）既要考虑本专科的疾病，又要考虑其他科的重要疾病。 （二）器质性疾病还是功能性疾病 在判断有病的基础上，判断疾病是器质性疾病还是功能性疾病。优先考虑器质性疾病。 （三）一元论还是多元论 在解释疾病症状体征上，在是用一元论还是多元论上，就是说用一个病解释所有的现象还是用多个疾病解释不同的每一个现象，首先考虑用一元论，用一个疾病来解释一些发现。 （四）常见病还是少见病 考虑是常见病还是少见病，首先要考虑是常见病。 同时要注意：在考虑病人的诊断时，不能违背已经确定的医学知识。所提出的初步诊断，应该尽可能能够解释尽量多的临床发现。它有很多症状体征，至少是解释主要的临床表现的，而且不能与现有的资料相矛盾。不要去提一种既不可能去证实也不可能去排除的一些拟诊 。 （五）全身还是局部 在解释常见病体征问题时，有时对于一个局部的表现，要考虑它是全身疾病的