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康復服務中央轉介系統－弱智／肢體傷殘人士子系統 日間訓練註一／住宿服務註二申請及殘疾人士住宿服務評估工具 I. 申請人個人資料 姓名 (英) (中) 2. 性別／出生日期 男 香港身份證號碼 ，或豁免登記證明書號碼： 4. 聯絡地址及電話 居住地區 香港島及離島中西區灣仔 東區南區離島九龍 觀塘黃大仙九龍城旺角油麻地深水埗將軍澳西貢新界 上水及粉嶺馬鞍山沙田大埔元朗屯門天水圍荃灣葵涌及青衣. 現正接受的服務（可選擇多項）無特殊學校特殊學校寄宿服務社區支援服務 地區支援暫託住宿服務綜合家居照顧服務 其他，請註明：日間訓練服務 綜合職業康復服務中心輔助就業庇護工場殘疾人士在職培訓計劃展能中心住宿服務 私營院舍自負盈虧殘疾人士院舍輔助宿舍中度弱智人士宿舍嚴重弱智人士宿舍 嚴重肢體傷殘人士宿舍 嚴重殘疾人士護理院醫療服務 精神科住院服務非精神科住院服務日間醫院服務門診服務，請註明： II. 有關殘疾及健康問題的資料1. 肢體傷殘 並非肢體傷殘（請轉答第2項）四肢癱瘓下肢癱瘓左／右半身不遂大腦癱瘓缺失上或下肢缺失手／腳掌或手／腳趾其他，請註明： 2. 智並非智極度嚴重嚴重中度輕度心理評估日期： 3. 其他殘疾（可選擇多項） 言語障礙聽覺受損／弱聽視覺受損（失明／弱視）自閉症精神病，請註明：唐氏綜合症其他，請註明： 4. 疾病／健康問題 若有，請註明： 5.