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附件2-3 昆明市三级医疗保健机构产科质量评审标准(试行) 机构名称：昆明市 区县 医院 医院等级：三级 等 评审日期： 标准 分值 考核方法与扣分要点 扣分理由 实得分 一、医院管理 150 1、医院在加强妇产科工作方面有计划、有措施。 10 查阅资料及有关记录，无工作计划扣5分，无措施或措施未落实扣5分。 2、接产单位取得《母婴保健技术服务执业许可证》，从事助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证》。 15 查验单位《母婴保健技术执业许可证》并核对有关人员《母婴保健技术考核合格证》，无执业许可证不得分，助产人员发现一人无证不得分。 3、按照《促进母乳喂养成功的十点措施》及《国际母乳代用品销售守则》要求，积极开展创建爱婴医院工作，并巩固其效果。 10 查阅创建爱婴医院有关资料，并根据爱婴医院全球标准进行现场考核，未创建爱婴医院，未实施母乳喂养、母婴同室不得分，未创建爱婴医院，但实施母乳喂养、母婴同室扣5分，根据标准考核每发现一处不合格扣1分。 4、使用全国统一《出生医学证明》，并实行《出生医学证明》计算机打印。《出生医学证明》由专人负责管理，证章分离，严格执行发放登记制度 10 现场查看《出生医学证明》签发过程，查阅登记册。未使用统一《出生医学证明》及“专用章”不得分，无专人负责扣2分，无发放登记或登记记录不全的扣2分，证章未分离扣2分。 5、使用“出生医学证明管理软件”及“孕产妇保健管理软件” 录入产科工作和质量基本资料，并通过计算机网络按时传送产科质量报表。 5 未使用出生证和孕产妇保健管理软件不得分。 6、在院内使用《昆明市孕产妇保健手册》，做到孕妇凭《手册》进行孕期检查及住院分娩。开展预防艾滋病母婴传播服务。 15 抽查当日门诊孕妇及住院产妇各10人，每发现一例未使用《手册》者扣1分，直至扣完 7、科室人员业务培训有计划、有措施。 5 查看培训计划及记录，查医务人员培训笔记。无培训计划、笔记各扣5分。 标准 分值 考核方法与扣分要点 扣分理由 实得分 8、各项工作制度(23项)健全并严格执行。 22 查阅各类制度，每缺一项扣1分。制度落实不够执行不力酌扣 9、建立落实产科人员职责(8项)、抢救程序(6种)及登记(12种) 13 查阅资料，缺一项扣O．5分 10、开展产前筛查、出生缺陷监测工作（县级及以上医疗保健机构），并设专人负责按时上报监测卡及报表。 20 现场与资料查看，未开展产前筛查扣10分，未开展出生缺陷监测扣10分查看监测资料，已开展但无专人负责各扣5分，未及时上报有关数据各扣5分，上报资料不准确酌扣 11、对院内出生的活产婴儿进行新生儿代谢性疾病筛查血样采集。 15 查阅接生记录及新生儿疾病筛查记录，筛查率75%不得分。 12、对在本院死亡的孕产妇及围产儿，填写昆明市统一的孕产妇及儿童死亡报告卡，并及时上报死亡报告卡 10 查看资料并询问上级有关部门，未填写扣5分，未上报扣5分，填写不准确扣1分 13、配合卫生行政部门下达的各项调研工作 5 询问有关部门，不配合不得分，配合不好扣3分 二、人员配备 50 1、医师持有《中华人民共和国执业医师资格证书》，护理及助产人员持有《中华人民共和国护士执业证书》。 10 现场查看，一人无证扣5分 2、母婴保健专项技术服务人员持有相应项目的《母婴保健技术考核合格证》。 10 现场查看，一人无证不得分 3、产科床位数与产科卫生技术人员之比为1：1.2，每床至少配备0.5个医生。三级医师人员梯队合理，符合临床需求。 10 现场查看，比例1：1.2扣5分，1：1不得分，三级人员梯队不合理酌扣 4、助产工作由助产专业人员承担。 10 现场查看，酌扣 5、科室至少有一名主任医师，门诊至少有一名副主任医师。 10 现场查看、查阅值班表，科室无主任医师扣5分，门诊无副主任医师扣5分 三、房屋设署 140 1、产前门诊：分诊断室和检查室，面积与其工作量相适应，最低不少于15平方米，内有上下水设施。 10 现场查看，酌扣 2、高危妊娠门诊：同产前门诊。 5 现场查看，酌扣 3、生殖计划门诊：同产前门诊。 5 现场查看，酌扣