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胶体液在ICU患者中的应用 讨论的内容 1. 低血容量性休克和感染性休克的定义及监测, 为何需要容量治疗 2. 单纯晶体液治疗是否有效 3. 选择何种胶体液 氧供与氧需的持续不平衡 低血容量休克的类型 感染性休克定义 - 血液和其他组织出现致病性微生物或毒素和由它们引发的相关作用. - 从更广泛的意义上说, 例如创伤, 烧伤,胰腺炎等导致的任何严重的 炎症反应产生相似的症状和问题 全身性炎症反应综合症 (SIRS) (Bone et al., Crit Care Med 20 (1992) 864-874). SIRS 的确诊: - 体温38°C或 36°C. - 心率90 次/分钟. - 呼吸频率20次/分钟或PaCO232 mm Hg. - 白细胞(WBC)12 000/mm3or4000/mm3,或10%未成熟型 起初 心输出量(CO), 氧供(DO2）and 氧摄取(VO2)增加(心室收缩力过度阶段), 稍后下降(心室收缩力不足阶段). 严重的血管舒张导致进行性低血压和休克(分配性休克) 内皮通透性病理性增加(毛细血管漏)导致血管内包括胶体在内的各种液体渗漏  血流病理性分布，伴随多器官严重灌注量不足，导致细胞内缺氧 血流动力学的紊乱 导致低血压和休克 凝血系统的紊乱 血管内弥漫性凝血DIC  器官功能紊乱 : - 呼吸系统功能紊乱(衰竭)  (成人呼吸窘迫综合症, ARDS). - 急性肾功能紊乱(衰竭) - 急性肝功能紊乱(衰竭) - 多器官功能紊乱综合症Multiple organ dysfunction syndrome (MODS), 导致多器官衰竭 multiple organ failure (MOF). 1.压力/流速或氧传递的指标 肺动脉楔压（PCWP) 心输出量(CO) 全身血管阻力(SVR) 2.氧运输指标 氧供(DO2) 氧摄取(VO2) 血清乳酸盐 第一阶段：应用压力/流速指标来确定和纠正血流动力学指标的异常 第二阶段：评价治疗措施对组织氧合的影响。目的是保证VO2与代谢率 平衡。血清乳酸盐是用于确定VO2与代谢率之间的平衡的指标。 低血容量性休克： 原发病因为左心室充盈压下降（低PCWP)，导致CO减少，由于CO低下产生外周血管收缩，SVR升高，该休克特征为低PCWP，低CO，高SVR。 心源性休克： 原发于心输出量减少，使静脉充盈（PCWP升高)，外周血管收缩（SVR升高），该休克特征为高PCWP，低CO，高SVR。 血管源性休克： 特征为动脉丧失张力（低SVR），以及不同程度静脉压下降（低PCWP)， CO常降低但可变化。 该休克特征为低PCWP，高CO，低SVR。 复合形式： 即当上述指标变化为正常PCWP，低CO，高SVR，再加上两种基本形式： 如：心源性休克：高PCWP，低CO，高SVR；低血容量性休克： 低PCWP，低CO，高SVR， 则可组成27个可能的形式。 氧运输能力与红细胞压积 每年2千四百万的手术 1.5% 死亡率 (360 000 死亡) 其中, 80% 的死亡是由于不适当的容量治疗 (288 000 死亡) 如果能够进行早期诊断，并给予适当的监测和胶体治疗， 可以避免不必要的死亡。 纯晶体液治疗? 传统经验 保持电解质液平衡 钝性创伤前5 至 15分钟给予2-3升 避免低温 若中心温度? 35oC 可能导致凝血性疾病 采用温暖液体快速输液 胶体复苏的优点 琥珀酰明胶液 钝性创伤前5 至15 分钟至多给予1升 由于输注的容量小，更易防止低温 高张高渗胶体液 考虑用于创伤性脑损伤 分布容积明显大于胶体液 难维持稳定的容量扩张 引起明显的血液稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显水肿 医院获得性全身性间质水肿将导致 伤口愈合差 运送养分的血流受限 增加了肺血管阻力 增加了严重感染的风险 吻合口水肿，狭窄或破裂 由下列因素可将程度减至最轻 胶体液复苏 改善血流动力学 增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加 容量替代治疗对于车祸，创伤等患者必须马上进行