《基本医疗制度》讲座__培训课件.pptVIP

　　解决办法 　　向医保经办机构投诉（省医保局业务监管电话 欢迎对我们的工作提出宝贵意见 ！ 公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的一种福利制度。 劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病医疗的保险制度。 农村合作医疗制度，是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共同负担，在看病时享有部分免费医疗服务。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (二)非疾病治疗项目类 1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正术、原唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等)。 2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3．各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗药品费用。 4．各种预防、保健性的诊疗项目(如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随防费等)。 5．各种医疗鉴定、医疗咨询(如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等)。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (三)诊疗设备及医用材料类 1．应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用(有规定的按规定执行)。 2．眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如：按摩器、残废车、各种家用检测治疗仪器、弹性绷带、畸形鞋垫、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、拐仗、药枕、药垫、垫敷袋、神功元气袋等费用)。 4．省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (四)治疗项目类 1．各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。 2．近视眼矫形术。 3．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (五)其他 1．各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)。 2．各项科研的药物和仪器的临床验证项目。 3．住院期间加收的一切保险费(包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费)。 2 、城镇居民基本医疗保险 参保范围 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民医疗保险。 筹资标准 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。政府对所有参保的城镇居民给予补助，个人适当缴费，2013年不低于60元，对于享受最低生活保障的人等困难群体政府再给予补贴。2013年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人均280元，到2015年财政补助将达到人均360元。 待遇标准 居民医保基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用，并设有起付线和封顶线。近年来，大部分地区建立了居民医保门诊统筹，逐步将门诊常见病、多发病纳入保障范围。2012年底，多数地区城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%以上，实际报销比例60%左右。 覆盖范围 农村居民 多数以家庭为单位参加 自愿参加 一般以县（市）为单位进行统筹 3 、新型农村合作医疗 以政府资助为主 2013年人均财政补助标准280元 2015年人均财政补助标准提高到360元 个人缴费为辅 2013年人均个人缴费60元 资金筹集 三、医保管理服务中的主要问题与对策 1、医保、医院、患者关系问题 2、医疗保险基金支付压力较大 3、参保人员感觉个人负担较重 4、住院医疗中的均次费用问题 1、医保、医院、患者关系问题 三者之间的关系 医院 医保 购买医院医疗服务 提供有偿医疗服务 代表参保人员购买医疗服务、监督医疗行为 提供有偿医疗服务 患者 保障基本医疗待遇 参加医保 医保与参保患者的主要矛盾 主要是参保患者对医保政策缺乏全面了解，以及较高的医疗期望与基本医疗保障有限的报销政策之间的矛盾。患者在就医时，希望医院为其提供的服务越多、越高档、个人自付越少越好，而目前医保政策只保障基本医疗，医院只能严格按照医保政策和有限的支付标准进行治疗。 解决矛盾的办法 医保管理部门应加大医保政策宣传力度, 简化办事手续,提高工作效率。医保管理部门通过培训、咨询、在医院设立宣传板等多种渠道宣