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海船船员健康检查表 Seafarers Medical Examination Form 姓名/ Name： 性别/ Sex： 任职岗位/Rank： 出生日期/Date of Birth： 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码 ID No. / Passport No.： 联系电话/Tel. No.： 新签发健康证书号码 Number of new medical certificate: 体检须知：1．。 2．体检应携带身份证件 3．体检前两天禁酒，前一天晚8点后禁饮食。 4．必须按照所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”如合格，简要说明原因。 5．。．  海船船员健康检查记录 检查日期： 年 月 日 1.是否有下列情况：有 ∨ 没有× 1.1眼科疾病/视力障碍 □ 1.17睡眠障碍 □ 1.2高血压 □ 1.18吸烟史 □ 1.3心脏/血管疾病 □ 1.19手术史 □ 1.4心脏手术 □ 1.20晕厥史 □ 1.5静脉系统疾病 □ 1.21昏迷史 □ 1.6肺部疾病 □ 1.22精神系统疾病 □ 1.7血液病 □ 1.23抑郁症 □ 1.8糖尿病/甲状腺疾病 □ 1.24自杀倾向 □ 1.9消化系统疾病 □ 1.25记忆障碍 □ 1.10泌尿系统疾病 □ 1.26平衡障碍 □ 1.11皮肤病 □ 1.27严重头痛 □ 1.12过敏性疾病 □ 1.28五官疾病 □ 1.13传染病 □ 1.29骨折、关节脱位 □ 1.14疝气 □ 1.30肿瘤 □ 1.15生殖系统疾病 □ 1.31夜游症 □ 1.16妊娠 □ 1.32其他疾病史 □ (以上内容由船员本人在体检前填写完成) 2.本人声明：以上填写内容真实。船员签名： 3．上述情况如有存在,请详细描述。 医生签名： 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院。  以下均由检查医师填写，涂改无效。 The following items to be filled up by doctors, no alteration. 姓名/Name： 性别任职岗位/：近期2寸免冠底彩照章ision＆earing) 裸眼远视力： 左 右 裸眼近视力：左 右 色觉: 矫正远视力： 左 右 矫正近视力：左 右 暗适应: 视 野： 左 右 电测听力： 左 右 有无复视： 语言： 其他： 意见(point of view)： 　 听力是否满足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □ 　 视觉是否满足要求(vision is satisfact