药品使用质量管理规范确认申请.docVIP

附件一： 受理编号： 药品使用质量管理规范确认申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 山东省食品药品监督管理局印制  填 报 说 明 ⒈确认申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 ⒉报送确认申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的专业技术职称情况，应附专业技术职称证书的复印件。 ⒊确认申请书以外的其他申请资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 单位名称 菏泽市开发区佃户屯办事处观上第十卫生室 医疗机构执业许可证编号 PDY000376001 类别 地 址 开发区佃户屯办事处观上社区 邮编 274000 职工人数 5 上年用药量（万元） 30万 法定代表人 周广兴 职务 主任 执业药师 或技术职称 医师 药事部门 负责人 周广兴 职务 主任 执业药师 或技术职称 医师 质量负责人 周广兴 职务 主任 执业药师 或技术职称 医师 联 系 人 周广兴 电话传 真 单位基本情况 县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 审 查 栏 12个月内有无使用假劣药品问题 受理意见（ 三级医院除外 ） 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 地 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 审 查 意 见 受理意见（ 三级医院 ） 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自: 年 月 日 至: 年 月 日 组长: 组员: 符合标准 □ 基本符合标准 □ 不符合标准 □ 市或县级局 审 核 意 见 负责人: 年 月 日(公章) 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 市级药品监督管理部门审批意见 审查意见 经办人: 年 月 日 审核意见 经办人: 年 月 日 审批意见 审批人: 年 月 日(公章)