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惠州市新建、改建、扩建公共场所预防性卫生审查申请书 项目名称： 申请单位： 申请日期： 惠州市卫生局制 惠州市新建、改建、扩建公共场所预防性卫生审查申请表 填报日期： 编号： 申请人（单位）名称： 公共场所建设项目地址： 法定代表人/负责人： 联系电话/手机： / 申请人（单位）办事人： 联系电话/手机： / 申请人（单位）办事人电子邮箱： 拟经营项目（请在□内打√）： 住宿场所：□宾馆、□酒店、□旅店、□招待所、□度假村； 洗浴场所：□桑拿、□浴室、□洗浴中心、□足浴、□温泉浴、□SPA休闲沐浴场所； 美容美发场所：□理发店、□美容店（不含医疗美容）、□美甲店； 文化娱乐场所：□影剧院、□歌舞厅、□音乐厅、□录像厅、□卡拉OK、 □游艺厅（室）、□咖啡馆、□酒吧、□茶座； 体育场所：□游泳场（馆）、□健身室、□其他； 文化交流场所：□展览馆、□博物馆、□美术馆、□图书馆、□其他； 营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的购物场所：□商场、□超市、□书店、 □其他； 公共交通等候场所：□候车（含地铁）室、□候船室。 拟建公共场所经营面积（m2) 提供的申请资料（请在□内打√，没有的不打）： □ 1. 惠州市新建、改建、扩建公共场所预防性卫生审查申请书； □ 2. 经营场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 □ 3. 经营场所空调风管布局图及施工装修说明（包括装修材料、通风、消毒等设施） □ 4. 企业名称预先核准通知书或营业执照； □ 5. 水净化系统工艺及流程图（游泳场所须提供）大型项目的建设单位和个人，向卫生行政部门申请选址和设计卫生审查时，除提交上述资料外，还应提交以下资料：建设项目设计说明书说明书内有卫生篇章，内容包括设计依据、存在的卫生问题及拟采取的卫生防护措施及其预期效果等 □ 2. 具备相应资质的专业技术机构出具的卫生学预评价报告