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利尿剂降压治疗的循证思维 西安交通大学医学院 吕卓人  循证医学实践“ 五步曲” 1. 确定临床实践中的问题：准确找出临床存在而需解决的疑难问题； 2. 检索有关医学文献：从文献中寻找相关资料，分析评价； 3. 严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价; 4. 应用最佳证据：指导临床决策； 5. 临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。 一、问题的提出 对利尿剂作为降压药的新认识? 不同类型和剂量利尿剂的降压作用和副作用之差异? 个体化抗高血压治疗中利尿剂的地位? 二、证据的收集与评价1.利尿剂抗高血压的早期临床试验（VA-I 1967，VA-II 1970，HDFP 1979， Oslo 1980，ATTMH 1980，MRFIT 1982，MRC 1985） 7项随机化、安慰剂对照，n=45895，平均随访4.6y ?治疗组平均DBP较对照组?11mmHg(p?0.05) ?总病死率?11.4% (p?0.05) ?脑卒中病死率?40％(p?0.05) ?非致命性脑卒中发生率?43％(p?0.05) ?致命性CHD病死率?5.9% ?非致命性MI发生率?7.7% 2.利尿剂与?-阻滞剂降压临床试验汇总分析：72项研究，16164例 2/3病人单服用利尿剂血压恢复正常 单服?-阻滞剂血压降至正常仅1/3 总死亡率：利尿剂下降14%， ?-阻滞剂(-) 脑卒中：利尿剂降低39%， ?-阻滞剂降低26% 心肌梗死：利尿剂下降26%， ?-阻滞剂(-) 大剂量噻嗪类—双氢克尿噻50?200mg/d可导致代谢紊乱、低钾血症、高尿酸血症、高血糖症、胰岛素抗性、血清胆固醇升高、性功能障碍。 使医生担心利尿剂的副作用，考虑减小剂量，转向其他新药研究、改革剂型和利尿剂间差别的研究。 3. SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program, 老年收缩期高血压计划)(1994) 应用小剂量利尿剂（氯噻酮12.5mg/d），n=4736例，平均随访4.5年 高TC患者CHD并发症和死亡率下降程度与TC较低者相同；与安慰剂组相比，CHD事件下降24%。 治疗组TC下降0.054mmol/L，安慰剂组下降0.14mmol/L。 结论：小剂量利尿剂对血脂水平影响极小。 4. HDFP (Hypertension Detection and Follow-up Program, 高血压检测及随访计划）（1992） 应用小剂量利尿剂（氯噻酮和/或氨苯喋啶、安体舒通）n=10940, 随访5?12年。 结果：血脂水平正常与异常组脑血管及冠心病事件的减少等同，无差异。 5.SHEP研究（1994） 利尿剂组血糖水平增高0.51mmol/L,安慰剂组增高0.31mmol/L； 利尿剂组糖尿病新病例无明显增加； 糖尿病患者的CHD并发症和死亡率下降程度明显大于非糖尿病患者（?54%比?23%）； 结论：小剂量利尿剂对糖代谢影响较轻，而糖尿病患者以利尿剂为基础的治疗获益更多。 6. 应用一线降压药随机、安慰剂对照临床试验汇总分析（Pasty et al. 1997） 注：大剂量利尿剂组7768人，安慰剂组12075人； 小剂量利尿剂组4305人，安慰剂组5116人； ?-阻滞剂组6736人，安慰剂组12147人。 7.开搏通预防研究（CAPPP，Lancet 1999） n=10985例，随访6.1y，开搏通组与利尿剂/+?-阻滞剂组之总CVD事件发生率近似(11.1/1000-y vs10.2/1000-y,p=0.52);开搏通组脑卒中较高(p=0.044), 但MI较低(p=0.092)。 8.德国HANE试验(BMJ 1997)，n=868，依那普利、尼群地平、双克(12.5mg/d)、氨酰心安四组 四组降压作用及副作用无明显差别； 双克和尼群地平用于老人优于年轻人； 没有一种药物用于所有的病人效果均好，个体化原则。 10. ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid Lowing treatment to prevent Heart Attack Trial JAMA 2002;288:2981-2997) 目的：比较CCB、ACEI、 ?-受体阻滞剂等新药与利尿剂治疗减少致死性和非致死性冠心病发病率的差异 设计：随机、双盲、多中心(n=623)、大样本（n=42418)，平均随访4.9年）历时8年。 氨氯地平(2.5-10mg/d)、赖诺普利(10-40mg/d)、