天使回声基金申请表-遂宁市红十字会.docVIP

“天使回声”资助申请表 编号： No.： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本资助申请表由中国红十字基金会制作，解释权归中国红十字基金会（以下简称红基会）； 该项目救助范围为0-14岁具有中国国籍的贫困儿童； 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 中国红基会负责所有申报资料的审核和审批工作； 得到审批资助的患儿资助款的拨付由中国红基会统一协调负责； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，中国红基会将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料； 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合评审办用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料； 我确认已