(医疗服务质量管理结构.docVIP

叙永县震东乡卫生院 医疗服务质量管理（一）医疗服务质量管理组织1、院级质量管理组织? ? 医院成立医院服务质量管理委员会，其主要任务为：负责制定全院医疗质量管理的工作目标；监督各质量控制小组的工作，参加室间质控评价；指导全院医疗质量检查，制定相应的考核、奖惩制度。临床医疗质控门、急诊质控；临床医技质控；临床护理质控；医疗感染质控。各质控：质控方案；制定年度工作计划、目标；负责督促各科室或本专业的质量管理工作；每个季度对医院医疗质量进行检查，提出分析、整改措施。2、科室质量管理组织各科室由科主任、住院总医师、护士长组成科室质量管理小组，其主要任务是负责教育、监督、检查本科室各项质量指标和规章制度的执行情况。发现问题及时纠正，每月进行分析、评价，每季将汇总情况报医教科。（二）医疗质量控制结构根据二级乙等医院医疗质控要求，我院实行三级质控网络结构，即：1、科室质控：科主任负责科室质控，三级医师负责医疗级质控，护士长负责病区护理质控；2、职能部门质控：医教科与护理部根据医疗质量管理工作目标，组织实施全院医疗质量检查，每季一次，作为对各科室考核、奖惩的依据。开展质量意识教育，每年不定期请有关专家授课，要求每一年2-3次，每次教育时间3小时，卫技人员参加率90%，全院职工参加率80%；3、医院质量管理委员会质控：每季召开一次会议，全面了解全院的医疗质量，检查全院各项规章制度执行情况，及时发现情况。对全院存在的共性问题，提出整改措施。二、医疗质量管理工作年度总体目标负主责的等级医疗事故发生率0（均以医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论为准）。出入院诊断符合率≥92%? ? ? ? ? ? ? ?? ? 危重病人抢救成功率≥82%入院病人三日确诊率≥85%? ? ? ? ? ? ? ?? ? 无菌手术感染率≤0.3%院内感染率≤8%? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? 平均住院床日≤10天? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 床位使用率≥85%? ?? ?? ?? ?? ?90分以上的甲级病历率100%指令性任务完成率100%? ?? ?? ? 门诊处方、各类申请单合格率≥95%术前平均住院日＜3天? ?? ?? ?? ?手术前后诊断符合率≥90%临床与病理诊断符合率≥92%三、临床医疗质控（一）病历质量管理程序医疗文书质量是医院管理的重点，病历质量是反映医疗质量的重要环节。为了切实保证病历质量，各级医务人员必须按以上规定执行。1、书写格式：（1）根据《XX省病历书写规范》、《XX市病历书写补充规定（西医部分）》和“XX省住院病历检查评分表”的要求书写和检查病历。（2）首次病程录须由本院执业医师或以上人员书写，危重抢救病人当时完成，一般入院病人8小时内完成。首次病程录要求内容精练，重点突出，着重记录病史特点、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊治方案。（3）加强医患沟通，履行告知义务。入院三天内的内科新病人、外科非手术病人以及所有创伤性操作前均须有谈话记录，并由病人或家属签字。外科手术病人，除术前谈话签字外，术后24小时内须有术后谈话（可与术后病程录合并）并由家属或病人签字，最迟不得超过48小时。（4）再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次入院，需写明第几次入院，并在入院后24小时内完成。（5）疑难、危重、重大手术前讨论的详细内容以记入病程录为主，相关登记薄可简单记录其摘要；病因不明或有争议的自动出院及死亡讨论则以登记薄记录为主，死亡病人需向其家属告知死亡原因，对死因不明或有争议者应建议作尸体解剖，并双签名。2、病历质量管理的网络结构（1）科室病历质控由科主任（或副主任）、病历质控员、病历质量护士和病历直接书写者组成。（2）院临床病历质控组由“临床医疗质控组”兼任，由医教科牵头并由相关人员组成。3、病历质量的分阶段质控? ?（1）一级质控：本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到：住院病历须按《XX省病历书定规范》、《XX市病历书写补充规定（西医部分）》和“XX省病历检查评分表”的要求书写和检查病历。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足，及时修改。三级签字原则：病历首页的三级签字栏，根据我院现行医疗组管理模式：第一栏为行政主任（或副主任），第二栏为三级医师或主任医师，第三栏为二级或主治医师，第四栏为一级或住院医师签字，依次类推。各级医生签字必须履行职责，不流于形式。医疗组必须对本科当月出院的全部病历进行检查，各科室主任或副主任必须对本科当月出院病历进行20%的的抽样自查。? ?（2）二级质控：主要由职能科室落实执行，包括：专项检查：由医教科组织院内相关