(南开卫生局医院医保工作考核表一.docVIP

海湖医院医保工作考核表 科室名称： 评分： 年 月 日 ? 评定内容 分值 备注 ? ? ? ? ? ? 医疗保险管理工作 1、悬挂医疗保险定点标志牌 ? ? 2、按规定配备医保专兼职人员10 ? ? 3、建立工作制度（例会制度）并有相关记录 1 ? ? 4、制度上墙公布 1 ? ? 5、对存在问题以及拒付内容及时分析并提出改进措施 1 ? ? 6、数据完整、真实（参保人员和非参保人员的平均住院日、次均医疗费、日均医疗费，门急诊次均医疗费、月季年出院和门急诊人次、单病种医疗费） ? ? 7、设立医疗保险政策咨询台或窗口，能熟练掌握并正确解释医疗保险相关政策 1 ? ? 8、设立医疗保险投诉台，公布本单位医保办联系方式对投诉的问题应调查核实并记录处理结果10 ? ? 9.定期维护医保计算机系统，保证正常运转10 ? ? 10、发现冒名就医者应按非医保患者对待并及时通知经办部门10 ? ? ????? ? 检查人：???????????????????????????????????? 复核人?? 南开卫生局医院医保工作考核表二 医院名称： 评分： 年 月 日 ? 评定内容 分值 操作方法 实得分 备注 ? ? ? ? 医疗保险费用管理 1严格执行市卫生局、物价局联合制定的收费标准，无自定义收费项目，超标收费、分解收费和比照收费5 按照《收费标准》，结合日常检查情况实地检查，经查实每项扣1-5分，最高扣35分 ? ? 2、公布常用的检查、治疗和药品的收费标准 2 实地查看 ? ? 3、及时向参保患者提供费用清单 2 2、3、7、8项看民意调查表及实地查看 ? ? 4、按规定的结算方式及时报送参保患者费用报表，项目完整准确 2 4、5、6、9项按经办部门工作记录打分 ? ? 5、药品收入占总收入比例：一级综合≤45%；一级专科≤50%(特殊情况以卫生局批件为准) 10 每升高1％减0.2分? ? ? 6、住院参保患者个人负担小于医疗总费用的30% 2 ? ? ? 7、按规定收取住院押金 2 ? ? ? 8、按规定与出院参保人员结清费用 2 ? ? ? 9、医院制剂按申报备案的标准收费 2 ? ? ? 10、严禁向参保人员转嫁拒付金额 6 民意调查表 ? ? ? 合计 35分 ? ? ? ? ?*需要说明的情况另附页说 检查人：???????????????????????????????????? 复核人? ? 南开卫生局医院医保工作考核表三 医院名称： 评分： 年 月 日 ? 评定内容 分值 操作方法 实得分 备注 ? ? ? 信息化建设与管理 1、配备专业人员主管医保计算机系统 2 查看文字记录或档案 ? ? 2、 2 2、3、6项查看网络中心记录 ? ? 3、保证信息传输通畅、完整、准确 2 ? ? ? 4、及时上传、下载数据 2 按经办部门工作记录医院核实后打分 ? ? 5、严禁篡改或删除数据 2 核查病历 ? ? 6、及时排除院内计算机系统故障 5 ? ? ? 7、医保信息随政策及医保经办机构所提供的信息及时变更 5 7、8项现场检查 ? ? 8、重视信息管理系统的开发与建设，软、硬件与经办机构系统相匹配，实时连接 10 二三级医院嵌入式10分，直通式酌情减分2—5分? 一级医院单机版酌情减2-5分 ? ? ? 合计 30分 ? ? ? *需要说明的情况另附页说明?????????????????? 检查人：??? ?????????????????????????????????复核人 医院名称： 评分： 年 月 日 ? 评定内容 分值 操作方法 实得分 备注 ? 医疗保险用药管理 1、严格执行医疗保险药品目录，保证药品合格、安全、有效 2 1、2、3、4、5项现场检查 ? ? 2、确保药品目录内的药品供应充足 1 ? ? ? 3、严格执行医院制剂的管理规定 1 无院内制剂者无此项目给0.8分 ? ? 4、医院药品备药率应达到药品目录总量的80%以上 5 由医院提供书面材料 ? ? 5、目录内药品使用率大于80% 5 由医院提供书面材料 ? ? 6、同等疗效的药品，首选价格较低的