医疗损害责任的因果关系证明及举证责任下.docVIP

医疗损害责任的因果关系证明及举证责任　　三、医疗损害责任因果关系要件的证明规则和举证责任缓和 　　(一)一般情况下应由原告自己举证证明 　　在医疗损害责任纠纷诉讼中，一般情况下，因果关系要件的证明应当实行举证责任的一般规则，即“谁主张，谁举证”，受害患者一方主张医疗行为与自己的损害后果之间具有因果关系，应当承担举证责任，提供充分的证据证明因果关系要件成立。凡是能够提供证据证明因果关系的，不应也不必实行举证责任缓和，受害患者一方不能提供证据证明因果关系的，应当承担败诉的结果，医疗损害责任不成立，医疗机构不承担侵权责任。 　　不过，通常情况下，在医疗损害责任中，由于信息不对称以及患者所处的地位，患者能够证明自己的损害与诊疗行为有因果关系的，多数不是那些医疗技术损害责任，而是医疗伦理损害责任。例如，医疗机构一方对患者未尽告知义务、保密义务，或其他未尽医疗伦理和医疗良知的医疗过失行为，以及患者的自我决定权、知情同意权、隐私权等民事权利受损害的，患者都应当能够证明其中的因果关系，并不需要举证责任的缓和。在这些情况下，如果患者不能证明因果关系的，不构成医疗损害责任。 　　(二)在特殊情况下实行举证责任缓和 　　在医疗损害责任纠纷诉讼中，若受害患者一方符合必要条件，可以实行因果关系举证责任缓和，即有条件地进行因果关系推定。 　　因果关系的举证责任缓和与因果关系完全推定的举证责任倒置不同。举证责任缓和与举证责任倒置的基本区别是：(1)实行条件的区别。举证责任缓和并不是完全的举证责任倒置，而是有条件的举证责任倒置，或者就是举证责任转移、转换。作为原告的受害患者一方必须首先承担举证责任，证明因果关系的盖然性，或者证明疫学因果关系推定的基础，或者证明公害、药害以及医院大面积感染等诉讼中的因果关系的概率达到相当水平，或者证明情况证据;而完全的因果关系举证责任倒置是无条件的，符合条件就应当推定有因果关系，原告不承担举证责任。(2)完全推定和不完全推定的区别。在举证责任缓和，对因果关系是不完全推定，受害患者一方不能就因果关系存在的事实毫无证明，就直接由法官推定因果关系存在，而由医疗机构承担没有因果关系的举证责任;而在举证责任倒置，因果关系是完全推定，原告完全无须证明即可推定。(3)原告先证明还是被告先证明的区别。举证责任缓和，是由原告先举证证明一定的事实存在，之后才能进行推定;而举证责任倒置是被告先证明，即在推定之后，被告承担举证责任，并且免除原告的先证明的责任。 　　在一般情况下，对于医疗技术损害责任应当实行举证责任缓和。医疗技术损害责任的范围，包括医疗机构及医务人员在从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行以及病情发展过程的追踪、术后照护等医疗行为中，因不符合当时的医疗专业知识或技术水平的疏忽或者懈怠所造成的患者的人身损害。在这些范围内，参照德国和日本相关司法实务的经验，可以确定，患者是在医疗机构及医务人员所控制的人员、机器设备、地点或者其他风险范围内受到损害，且其损害的发生有违经验法则者，以及受害患者一方举证证明因果关系极为困难者，法官即可认为具备举证责任缓和的条件，受害患者的因果关系举证责任即可减轻或者转换，实行有条件的因果关系推定。其必要条件，其实就是《侵权责任法草案》第59条中所说的“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的”。 　　因此，在举证责任缓和规则下的因果关系推定规则，盖然性因果关系规则和事实本身证明规则具有实行的借鉴意义。在我国的医疗损害责任因果关系要件的证明中，应当主要采用盖然性因果关系规则或者事实本身证明规则，在特定的情况下，也可以采用疫学因果关系规则或者概率因果关系规则。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，并且医疗机构的医疗行为与其损害结果之间具有因果关系的相当程度的可能性，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间因果关系的高度盖然性，更不是必然性。法官在受害患者及其近亲属对因果关系的证明达到了可能性的标准之后，即对因果关系实行推定。 　　(三)因果关系证明的举证责任缓和的具体证明规则 　　1.受害患者证明存在因果关系的相当程度的可能性。受害患者一方在诉讼中，应当首先证明因果关系具有相当程度的盖然性，即医疗行为与损害事实之间存在因果关系的可能性。相当程度的盖然性就是很大的可能性，其标准是，一般人以通常的知识、经验观察即可知道二者之间具有因果关系。例如，病患在接受手肘部手术时，其腿部和生殖器却因手术而损伤，根据一般的知识、经验，病患于手术房中，处于昏迷状态，纵使原告未证明被告的过失和因果关系，也可以推知其有因果关系。受害患者证明自己在手术房进行手术，并且在从手术房出来的时候，就存在这样的损伤，即为存在相当程度的盖然性。受害患者一方没有相当程度盖然性的证明，就不能直接推定因果关系。 　　原告证明