腰椎参考病.docx

首次入院记录主诉：间歇性腰痛1月，加重4天。现病史：患者农民，长期体力工作，自述1月前无明显诱因出现腰部疼痛，晚间疼痛渐増，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-骨质增生收住入院住院。症见：神清，精神差，表情欠佳，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调.（患者农民，长期体力工作，自述一周来无明显诱因出现腰部疼痛，晚间疼痛渐増，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。曾于三月前因腰部痛就我院门诊就诊，门诊以腰椎间盘突出症收入理疗室针灸治疗好转，一周前出现腰部疼痛，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰椎间盘突出症收入院住院。症见：神清，精神差，表情欠佳，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调.）既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。个人史：无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。月经及婚育史：已婚。配偶及子女均体健。家族史：无家族遗传性疾病史。体格检查：T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 bP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突改变，腰椎轻度后弯畸形。（二）压痛点L4-5、L5-S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛不明显。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(－)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木不明显。辅助检查结果X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L3.4椎体骨质增生入院诊断中医诊断：腰痛肾阳虚西医诊断:1：腰椎间盘突出症 2：腰椎骨质增生首次病程记录：一：病例特点：1．女，68岁，农民。2．症见：持续性腰痛1周。二：体格检查： T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。三：专科检查：（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度后弯畸形。（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛不明显。（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(—)，左侧（-）。辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出.中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。四：临床诊断：中医诊断：腰痛西医诊断：1：腰椎间盘突出五：诊疗计划：1.中医康复科二级护理常规2.避风寒，防外感，卧硬板床休息3.完善入院各相关检查，进一步明确诊断4.中医治疗如下：1)针灸、红外线理疗