2017整理ST段上抬急性心肌梗死指南要点.pptVIP

ST段上抬急性心肌梗死指南要点 （一）急诊疑似AMI患者 应在10分钟内完成临床检查和18导联ECG。AMI的实验室检查包括：血清心肌损伤标志物（不必等结果，先行再灌注治疗）、全血常规、血凝国际标准化比值（INR）、激活凝血酶原时间（aPTT）、电解质和Mg2+、血糖和肾功能及血脂全套。 （二）急症常规处理 1.所有急性缺血性患者，应给氧、建立静脉通道和持续ECG监测。应进行持续的心电血压和血氧饱和度监测，已发现可能出现的低氧血症、血液动力学异常和心律失常等。 2.对所有拟诊急性缺血性胸痛患者，在到达急症室10分钟内必须做一份ECG并且予以分析解释。 3.给氧的建议 无并发症应采用鼻导管给氧，有左心衰、肺水肿或有机械并发症者可与面罩给氧，严重低氧血症者应给予气管插管并机械通气。 4.镇痛 硫酸吗啡2～4mg静注。5 ～15分钟后可重复给药，剂量可增至2 ～8mg；由于非类固醇类抗感染药（NSAID）增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险，故在发生急性STEMI时应停用NSAID，阿司匹林除外。 5.对静脉硝酸甘油的建议 ⑴在AMI并且有充血性心力衰竭、大面积前壁梗死、持续性缺血或高血压的患者发病后的24 ～28小时。 ⑵在有复发性性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用48小时以上。 ⑶收缩压﹤90mmHg或严重心动过缓（ ﹤ 50次/分）的患者禁用。 6.抗血小板治疗建议 ⑴AMI如无禁忌证应立即给予阿司匹林，第1天给予阿司匹林150 ～300mg，以后每天使用同样剂量。 ⑵无论是否接受溶栓再灌注治疗，STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（75岁以下给予首剂负荷量300mg，之后口服75mg/d），至少应用14天。 7.体阻滞剂应用的建议 ⑴心衰、低心输出量、心源性休克危险增加和其他β受体阻滞剂相对禁忌证（PR间期＞0.24秒、Ⅱ/Ⅲ度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病）的患者，应在24小时内开始口服β受体阻滞剂治疗。 ⑵STEMI发生24小时内有早期禁忌证的患者应再评价β受体阻滞剂是否可用于二级预防。 ⑶重度左室衰竭患者应使用β受体阻滞剂作为二级预防，并逐渐加量。 8.阿托品的建议 缓慢心律失常多出现于下壁心肌梗死，当发生窦性心动过缓、房室传导阻滞和室性停搏时，可给予阿托品0.5 ～1.0mg静脉注射，必要时3 ～5分钟间隔应用，总量﹤2.5mg。 9.饮食和通便 AMI患者应禁食至胸痛消失，由流食、半流食逐渐过渡到低盐低脂饮食。心肌梗死患者防止便秘，避免用力排便导致心律失常或是心脏破裂等。 （三）再灌注治疗的选择 1.STEMI患者就诊于可行经皮冠脉介入治疗（PCI）的医院时，应在就诊90分钟内行直接PCI。 2.STEMI患者就诊于不具备PCI能力的医院，且不能在90分钟内转入PCI中心实施PCI时，应在入院30分钟内接受溶栓治疗，除非具有禁忌证。 3.溶栓治疗的适应证 ⑴ST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高0.1mV以上），时间（ ﹤12小时），年龄﹤75岁。 ⑵束支传导阻滞（影响ST段分析）和提示AMI的病史。 （四）紧急有创治疗策略和挽救性PCI 已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者，建议采用冠状造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术（CABG）的治疗策略：① ﹤75岁适宜血运重建的心源性休克患者；②重度充血性心力衰竭和（或）肺水肿；③导致血流动力学紊乱的室性心律失常。 （五）住院治疗 1.漂浮导管监测血液动力学 ⑴严重或进行性充血性心力衰竭或肺水肿。 ⑵心源性休克或进行性低血压 ⑶AMI机械并发症，例如室间隔穿孔、乳头肌破裂或心包填塞。 2.监测动脉内血压 ⑴严重低血压（动脉收缩压﹤ 80mmHg） 和心源性休克的患者 。 ⑵使用血管收缩药物的患者。 3.对心律失常的预防与处理 ⑴阵发性室上性心动过速 对于出现快速心室率的患者必须积极处理。 ①可根据临床情况选用维拉帕米、硫氮唑酮或美托洛尔静脉用药。 ②如同时合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗，洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。 ⑵心房扑动火心房颤动 ①严重血流动力学障碍包括低血压、脑供血不足或心力衰竭以及难治性缺血的患者应行同步电复律。 ②血流动力学稳定的患者临床应以减慢心室率为主。如无禁忌证可选用β受体阻滞剂。有心功能不全的患者应首选洋地黄制剂。在治疗无效时或临床有禁忌证并且心功能正常者可用维拉帕米或是硫氮唑酮静脉用药。胺碘酮对于控制房颤，复律后维持窦性心律均有重要价值，对临床上无左心功能不全、支气管 或房室传导阻滞的患者，静脉使用β受体阻滞剂，降低心室率。加速洋地黄化，降低心室率和改善心功能。 ⑶室性心动过速、心室颤动 ①心室颤动应当使用非