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乡村医生培训教程内科学----呼吸系统疾病 孙士杰 德州学院医学系 德州市人民医院内分泌科 病例分析一 张某，男，71岁。 咳嗽、喘息30余年，心悸、活动后气短、下肢水综合那个10年，神志不清1天。 患者慢性咳嗽、咳痰30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，双下肢浮肿。如院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量增多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁、瞻妄、夜间不能睡觉，家属给其地西泮（安定）2片，服后即入睡不醒。 吸烟40年，40支/天。无其他慢性病史。 问题1 根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病？病情加重的原因是什么？ 病例分析一 体格检查：神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温38.9℃，脉搏112次/分，心律齐，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，双肺广泛存在干湿性罗音及散在哮鸣音。心界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级SM。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征（+），脾不大，双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。 通过上述病史和辅助检查，为确定诊断和排除诊断需要做哪些辅助检查？ 病例分析一 辅助检查：电解质K、Na、Ca、Cl正常；血常规：WBC12.3*109/L、N89%；Hb：180g/L；血气分析：PH7.39，PaO253mmHg、 PaCO271.3mmHg。心电图：窦性心动过速、肺性P波、重度顺钟向转位，心肌劳损；X线：双肺透亮度升高，肺动脉段突出，右肺动脉干横径17mm，右心室增大。 问题4 根据上述病史、体征检查及辅助检查，本例应作出哪些诊断？依据是什么？ 问题5试为该病人制定治疗方案。 问题6该病人在吸氧上有何讲究？ COPD定义 具有气流阻塞特征 气流阻塞呈进行性发展 部分有可逆性 可能伴有气道高反应 一、慢性支气管炎 概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。 患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%。 危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病。 病因和发病机制 尚未完全明确。 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等。 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。 诊断要点 1、病史 多有长期吸烟史。病程中常有反复呼吸道感染； 2、症状： 慢性起病、反复发作和病程较长。 1、咳嗽：慢性、长期、反复。 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。 3、喘息：部分病人出现。 3、体征 早期无阳性体征，并发感染时干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。 4、实验室和其他检查 胸部影像学检查：诊断手段。 肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍。 血常规检查：有感染或过敏时有意义。 痰检查：细菌培养有助于指导治疗。 诊断标准 典型症状加上一定时间（≥3月/年×2年）可以考虑诊断，但应除外其他慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）。 病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。 分型： 1、单纯型：咳嗽、咳痰。 2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）。 鉴别诊断 1、支气管哮喘 过敏史； 年龄小； 无慢性咳嗽、咳痰史； 发作突然，缓解迅速； 发作时体征明显、缓解后消失； 2、支气管扩张 咳嗽、咳痰可反复发作 咯血非常常见 固定的湿性罗音 X线、CT、支气管镜有助诊断 3、肺结核 结核中毒表现 痰液不多，常有咯血； 胸片 痰液图片、培养 防治－急性加重期 1、抗生素 应用原则 药敏 轻者口服 重者肌肉或者静脉 药物选择 青霉素 头孢拉定 红霉素 阿米卡星 氧氟沙星 2、支气管扩张药物 溴化异丙托品 沙丁胺醇 特布他林 保乐辉 舒弗美 给药方法：口服、喷雾、静脉 3、祛痰药 盐酸溴环己胺醇 羧甲基半胱氨酸 盐酸溴己胺 N－乙酰半胱氨酸 口服、雾化吸入 4、糖皮质激素 口服或者静脉 强的松、氢化考的松、地塞米松，倍氯米松等； 防治－稳定期 禁烟 环境 锻炼 疫苗 慢性阻塞性肺气肿 概念 是指终末细支气管远端气囊永久性扩大，伴管壁结构破坏而无明显纤维化为特征的病理改变； 发病机制－参与因素 肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 支气管软骨破坏，支架作用丧失 慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加 其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏 病理 镜检肺泡