、三台县中医院关于开展病历质量评比活动的通知.docVIP

三台县中医院 关于开展病历质量评比活动的通知 ? 各医疗单位： 病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是衡量医护水平的重要资料，是保护医护人员的重要依据，病历质量直接关系到医疗质量。为了持续提高医疗质量，确保医疗安全，保护医护人员、树立先进典型，在卫生系统按照《住院病历质量检查评分标准》开展病历质量评比活动。现将有关事宜通知如下： 一、评比目的 加强对全系统医护质量监督，全面提高医护质量水平，规范医疗文书书写，严格执行诊疗技术操作规范，提高医护质量，确保医疗安全，预防医疗差错和事故的发生，推动我县医护质量上一个新台阶。 二、评比范围 全县各级各类医疗单位。 随机抽取各医疗单位住院病历。县直医疗单位抽内儿科病历和外科病历各5份，妇产科病历3份；乡镇卫生院（含中心卫生院）抽取内科、外科、妇产科病历各2份；地名卫生院抽取内科、外科、妇产科病历各1份。 三、评比时间 病历质量评比时间：2008年5月中下旬。 四、组织机构 成立病历质量评比领导小组，成员如下： 组 长：张继仁 副组长：陈大明 成 员：赵明田、马廷勇、张 梅 病历质量评比专家组： 组 长：陈大明 成 员：彭禄云、周 畅、张 建、沈 查、龚群华、刘玉会、谢祖容、刘从波、罗思明 五、奖励办法 此次病历质量评比活动将对成绩优秀的采取精神和物质奖励。病历质量评比分县直属医院组和乡镇卫生院组(含中心卫生院和地名卫生院)，分别设一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名，分别奖励人民币500元、300元、200元，发给获奖证书，同时，在卫生系统内通报表扬。各医疗单位对获奖人员要给予相应的奖励。 ? 二OO九年四月二十二日 ? 抄送：市卫生局医政处。 三台县中医院 2009年4月22日印 (共印50份) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 住院病历质量检查评分标准 ? 单位： 科室： 主管医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 评委签字： 项目 分值 检查要求 评分标准说明 扣分及 理由 病历 首页 2 各项目填写完整、正确、规范 有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分 ? 入院记录 一般项目 1 一般项目齐全、填写正确 1、姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。 2、其他项目有缺或错写扣0.5分。 ? 主诉 2 1)主要症状或体征简明，不超过20个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。 1、如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。 2、无近况描述扣0.5分。 3、时间不准确扣0.5分 ? 现 病 史 12 1）?? 起病时间、地点、诱因及缓急。(1分) 2）?? 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。(5分） 3）?? 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。(1分) 4）?? 疾病发展情况，入院前诊治经过。(3分) 5）?? 一般情况(饮食、睡眠、二便等)。(0.5分) 6）?? 与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病。(1.5分) 1、时间、地点、诱因、诱因任一项不准扣0.5分。 2、第二项中部位、时间、性质、程度伴随病情不明确各扣1分。 3、疾病发展未描述扣1分。 4、入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。 ? 既 往 史 3 1）?? 既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。(1分) 2）?? 手术史、外伤史、传染病史、输血史预防接种史、药物过敏史。(1.5分) 3）?? 系统回顾，按系统询问，有阳性者记录时间、经过、治疗及效果。(0.5分) 1、重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。 2、药物过敏史缺，扣2分；与首页不一致，扣1分。 3、手术史、输血史、外伤史、传染病史、预防接种史缺一项扣0.5分。 4、系统回顾未记录或记录不全面不得分。 ? 个 人 史 2 1）?? 个人史：含社会经历、职业及工作条件、生活习惯与特殊嗜好、情志状态与冶游史。(1分) 2）?? 婚育史：婚姻、月经、生育史。(1分) 1、个人史是任一项目必须反映。 2、婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。 ? 家 族 史 1 1）?? 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 2）?? 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。 1、如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。 2、家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣0.5分，（年久确实不明者不扣分）。 ? 体格检查 9 1