迁安首钢9.2淹溺事故报告全解.doc

首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查报告 发布时间：2015-12-24 　　发布部门：事故调查处　　点击次数：6115 　　2015年9月2日13时43分，位于河北省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。　　一、基本情况　　（一）事故发生经过。　　2015年9月2日，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司按照与迁安钢铁公司签订的《设备维护检修经济技术协议》和与迁安钢铁公司热轧作业部签订的《一热轧中修安全协议书》约定，开始热轧作业部加热炉区域粗除磷渣沟清渣作业。9时16分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司加热炉维护大班长张文茹电话联系迁安钢铁公司热轧作业部设备管理室计划员李强问何时可以供水，李强经询问后答复大约11时后，供水时通知张文茹。10时左右，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒打电话问李强什么时候启动DC6水泵，李强回答要等到中午。11时左右，李强给迁安钢铁公司热轧作业部2160轧钢作业区甲班小作业长张晓强打电话，要求启动DC2和DC6水泵。张晓强通知迁安钢铁公司动力作业部二供水作业区2160水处理丙班司泵工李雅如启动DC2和DC6水泵。李雅如让本班司泵工张忠信向本班正值班窦宝杰报告，请示启动DC2和DC6水泵，经窦宝杰同意后启泵。11时32分，李强电话通知张文茹DC6水系统马上供水，让张文茹做好现场确认。随后，张文茹告诉本单位张成家和郭华如何开启DC6水系统粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门。11时37分，李雅茹启动DC2系统1#水泵。11时45分左右，李雅如启动DC2系统3#水泵。从11时9分至12时16分窦宝杰又分别启动了DC3系统的1#、2#、3#泵，至此DC2、DC3系统全部启动。12时3分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒安排临时负责人张荣国等10人开始作业。张荣国派本单位职工张成家开启位于加热炉前的DC6粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门，张成家（已死亡）将阀门开启到最大开度，粗除鳞渣沟内水位高度125mm，张成家来到粗除鳞渣沟对在此清渣的临时负责人张荣国说，阀门开到最大了，水量就这么大了，并开始清渣作业。此时，粗除鳞渣沟内的水来自于DC2水系统和杂动水。李雅如12时38分启动DC6水系统2#水泵，由于旋流沉淀池水位低，第一次起泵失败，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为1分钟。12时53分，窦宝杰第二次通知李雅如启动DC6水系统2#水泵，启泵仍未成功，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为5分钟。由于两次均因旋流沉淀池水位低启泵未成功，窦宝杰到联合泵站开启3#电动阀给旋流沉淀池补水，13时40分左右水位达到启泵条件，13时43分窦宝杰通知李雅如第三次启动DC6水系统2#水泵，水泵启动成功。此时，粗除鳞渣沟水量突然增加，流速骤然加快，流速达到2.2m/s，将葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司在此作业的10人中的7人经粗除鳞渣沟-16.34m池口冲入深-33.2m的旋流沉淀池内，经抢救无效死亡，其余3人未被水流冲倒经观察窗逃生。　　（二）抢险救援情况。　　三、事故原因及性质　　（一）直接原因。　　东华炉窑公司作业人员被冲渣水冲至旋流沉淀池淹溺死亡，是事故的直接原因。　　（二）间接原因。　　1.葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司作业人员未认真落实清渣作业施工方案及迁安钢铁公司清渣作业有关要求，将粗除鳞渣沟冲渣水手动阀门流量调至最大，在未对冲渣水泵是否开启进行确认的情况下，人员没有撤离进入粗除鳞渣沟违规作业，在作业中未采取任何安全防护措施，安全管理混乱，违反《迁钢公司检修作业安全措施》规定，未对清理粗除鳞渣沟作业存在的危险有害因素进行辨识。现场安全监护人员作业过程中擅自离开监护现场，未履行安全监护责任。　　2.迁安钢铁公司动力作业部员工操作、安全技能培训不到位，在第三次启动DC6系统冲渣水泵前，未再次与热轧作业部对供水现场情况进行安全确认便启泵。热轧作业部未对葫芦岛市东华炉窑有限公司安全资质进行审查把关，危险因素告知书辨识不充分，安全交底、危险告知不到位，未履行专职人员现场监护职责。设备部、安全部隐患排查不彻底，履行安全监管、教育和培训职责不到位。　　3.迁安经济开发区工委、管委安全生产责任落实不深入，投入力量不足，个别负有安全监管职责的干部和工作人员安全生产责任落实不到位，监督检查流于形式，存在失职行为。　　4.迁安市杨店子镇党委、政府对管辖范围内的安全生产工作安排部署不到位，个别负有安全监管职责的干部和工作人员对职责范围内的安全生产责任落实不到位，存在失职行为。　　5.迁安市安监局在组织安全生产大检查、开展抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对非停产限产但进行检修作业