第九章 临床输血（参考）.ppt

因此，决定是否要输血时，在参考血红蛋白浓度的同时，还要考虑患者的病因、有无症状、代偿能力等以及是否有其它可行的选择 应该严格掌握老年患者的输血适应证 当老年患者发生严重感染、中性粒细胞计数＜0.5×109/L、抗生素治疗无效时，应首选细胞因子(GM-GSF和G-CSF)治疗，一般不主张输注粒细胞，后者可引起急性呼吸功能不全，进一步诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 老年患者输血 老年患者输血应尽量少用库存血，宜用新鲜血或近期血为好。输入库存血，可使原有代谢紊乱更加严重。每次输血量需按病情、输血目的和心功能而定。原则上能不输者不输；能少输者不多输；能多次输注者不一次输，以多次少量为原则 老年患者伴心功能不全如出现下列情况可考虑输血： 合并各种原因引起的消化道大出血、呼吸道大咯血、术中或心血管检查后失血，需紧急输血补充血容量和红细胞，以防止休克发生和保护重要脏器功能 合并严重慢性贫血（血红蛋白＜60g/L） 冠心病心绞痛合并严重贫血，单用药物治疗不能控制心绞痛者 贫血性心脏病 各种心脏外科手术。根据病情，选择输注合适的红细胞制剂，以减少心脏负担 第十一节 弥散性血管内凝血(DIC)患者输血 弥散性血管内凝血（DIC）是许多疾病发展过程中一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合症 基本病理过程： 在某些致病因素作用下，血管内生成或进入血流的促凝物质过多，超过了机体防护和代偿能力，使人体凝血与抗凝血过程出现病理性失衡，发生弥散性微血管内血小板凝集和纤维蛋白沉积，导致凝血因子与血小板过度消耗，以及纤维蛋白继发性溶解亢进 DIC临床上主要表现为广泛出血、微循环障碍、多发性栓塞及微血管病性溶血等症状 临床上对DIC的治疗关键在于DIC原发病的治疗；积极治疗原发病，消除诱发因素是终止DIC病理生理过程的最关键措施 其次，抗凝治疗可终止血管内凝血的病理过程，肝素是当前最主要的抗凝治疗药物 当病情需要时，可给予血液成分替代输注治疗 对其治疗措施的正确选择有赖于对DIC原发病及其病理过程的正确认识 通常将DIC分为三期： (1) 高凝期 (2) 消耗性低凝期 (3) 继发性纤溶亢进期 输血在DIC高凝期中的应用原则 处于高凝期的DIC患者，通过有效的病因治疗和抗凝处理，通常可以有效控制DIC，多不需要输血 输血在DIC消耗性低凝血期中的应用原则 处于消耗性低凝血期的DIC患者，在积极治疗病因的同时，应补充一定量的血小板和凝血因子 如果诱发DIC的病因没有得到有效控制或没有其他明确停止抗凝治疗指征，仍应继续在抗凝治疗基础上，输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或凝血因子制品 抗凝治疗以起到阻止微血管血栓继续形成的作用，补充血小板和凝血因子以起到改善因血小板或凝血因子消耗减少引起的出血。由于血小板和凝血因子消耗或破坏增多，输注剂量应适当增加 血小板输注适用于血小板计数50×109/L，疑有颅内出血危险或其他危及生命出血倾向的DIC患者。急性白血病并发DIC者的血小板生成减少，更有必要输注血小板 输血在DIC继发性纤溶亢进期中的应用原则 处于继发性纤维蛋白溶解亢进期的DIC患者，如果DIC的病理过程仍在继续，输注含有纤维蛋白原的血浆、血小板及冷沉淀等制品，这些纤维蛋白原可能加重纤溶，其降解产物可干扰止血机制、加重出血和血栓形成。因此，纤溶亢进期的输血应十分慎重。 临床上，判断DIC的不同分期存在一定困难，在决定输血方案时，可参照以下原则： 1、DIC的病因和病理过程得到控制，输注各种需要的血液成分都相对安全 2、 DIC病因未得到有效控制，输注各种血液成分的疗效差，可能加重病情 3、DIC病因得到控制，但病理过程尚未得到控制，输血应十分慎重，输注不含血浆或少浆红细胞、血小板及浓缩凝血因子制品相对较安全 DIC病因得到控制，经抗凝治疗后仍有出血，其出血原因可以参考抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平加以判断： 　　①AT-Ⅲ水平恢复正常，结合其它实验室指标，提示可能是由血小板、凝血因子等血液成分减少引起，可及时补充所需的血液成分 　　②AT-Ⅲ水平50%，应使用AT-Ⅲ浓缩制剂，提高AT-Ⅲ活性，并慎用含血浆的各种血液成分制品 * 咳血 500-1000 严重外伤 移植手术 呕血、咳血 血管手术 肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄所致的大咯血 消化道出血所致的呕血、柏油样便 急性出血坏死性胰腺炎 子宫异位妊娠破裂 自发性或创伤性肝、脾破裂 骨盆、股骨干骨折 动脉瘤破裂 …… 大量输血的概念 一次输血量大于1500mL 或3h输血达患者总血容量的50% 24h内输血达到患者的全身的总血容量 或24h输注的红细胞40u； 或1h输血达到≥4U； 输血速度达到150mL/min 失血1.5ml/（kg.min）达20分钟以上。 massiv