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上半场 王女士，40岁，私营业主，在丈夫的陪同下来医院就诊。她告诉外科门诊的李医生昨晚外出用餐后感到上腹部不舒服，现在右上腹感到一阵一阵的疼痛，越来越重，有点不能忍受，而且带着肩膀也疼。同时还觉得恶心，呕吐了两次，吐的都是吃下去的东西，没有拉肚子，还感觉发烧了。 要点： 1.王女士目前的问题有哪些？ 2.上腹部疼痛的原因可能是什么？内脏疼有什么特点？ 3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么关系？其产生机制是什么？你还能举出类似的例子吗？ 4.有哪些原因可以引起恶心，呕吐？ 1.答: 王女士目前的问题有右上腹腹痛伴肩膀疼，恶心，呕吐,发烧，无便秘。 要点： 1.王女士目前的问题有哪些？ 2.上腹部疼痛的原因可能是什么？内脏疼有什么特点？ 3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么关系？其产生机制是什么？你还能举出类似的例子吗？ 4.有哪些原因可以引起恶心，呕吐？ 2.答： （1）上腹部疼痛的可能原因： 1）右上腹痛： 腹部脏器疾病： 胆道疾病（感染、结石、硬化胆管炎 、华支睾吸虫、肿瘤等），肝脏疾病（急/慢性肝炎、脓肿、肿瘤、寄生虫、肝脏代谢性疾病等），胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等），肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等）。 邻近脏器疾病： 右肾及右侧输尿管结石、右侧肺炎、右下胸膜炎、膈下脓肿。 全身性疾病 带状疱疹等。 2）左上腹痛 腹部脏器疾病 ：胰腺疾病（胰腺炎、胰体尾肿瘤、假囊肿），脾脏疾病（慢性肝炎所致脾肿大、脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急/慢性白血病、髓外造血、成人still病等），结肠疾病（结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等）。 邻近脏器疾病： 左肾及输尿管病变（结石、结核等），夹层动脉瘤，心肌梗死，自发性气胸，左侧肺炎，胸膜炎，甲亢危象等。 全身性疾病： 带状疱疹、席汉病、结缔组织疾病等。 内脏痛的特点: 1）疼痛部位不确切，接近腹中线，是最主要的特点； 2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、 灼痛； 3）对切割、烧灼等皮肤痛不敏感，对牵拉和扩张性刺激敏感； 4）能引起不愉快的情绪活动并伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状； 5）主要变现为慢痛，常呈渐进性增强，但有时也可迅速转为剧烈疼痛。 要点： 1.王女士目前的问题有哪些？ 2.上腹部疼痛的原因可能是什么？内脏疼有什么特点？ 3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么关系？其产生机制是什么？你还能举出类似的例子吗？ 4.有哪些原因可以引起恶心，呕吐？ 3 答： 1）王女士的肩膀疼和腹痛的关系为牵涉痛。 牵涉痛的产生机制：内脏痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。 例子：心肌缺血时，常感到心前区、左肩和左上臂疼痛；膈中央部受刺激往往引起肩上部疼痛；患胃溃疡和胰腺炎时，可出现左上腹和肩胛间疼痛；肾结石是可引起腹股沟区疼痛；输尿管结石则可引起睾丸疼痛等。 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心呕吐，为内脏痛。随着病情发展出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，伴压痛、肌紧张及反跳痛。 要点： 1.王女士目前的问题有哪些？ 2.上腹部疼痛的原因可能是什么？内脏疼有什么特点？ 3.王女士的肩膀疼和腹痛有什么关系？其产生机制是什么？你还能举出类似的例子吗？ 4.有哪些原因可以引起恶心，呕吐？ 4.答： 按发病机制归纳为下列几类： 1.反射性呕吐 1)咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或者溢脓等。 2）胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。 3）肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。 4）肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等 5）腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎 6）其他疾病：如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。 2.中枢性呕吐 （1）神经系统疾病 1）颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿 2）脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头疼等。 3)颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。 4）癫痫，特别是持续状态。 （2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。 （3）药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。 （4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起中毒。 （5）精神因素