软产道损伤性产后出血的预防评估及治疗.docVIP

软产道损伤性产后出血预防、评估及治疗 产后出血原因（4T） Tone Tissue Trauma Thrombin 宫缩乏力 胎盘残留 软产道损伤 凝血功能障碍 软产道损伤出血表现 发生时间 胎儿阴道娩出后立即出现 阳性体征 宫颈、阴道、会阴裂伤 出血性质 持续性出血 血块性质 新鲜血 一、造成软产道损伤的原因 分娩时损伤到皮下的静脉，而粘膜保持完整，会导致血肿多为医源性的，经常在第三产程，手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的，其危险因素有多产、胎盘位于宫底，子宫内翻会牵拉盆腹腔内组织，引起血管迷走神经反射，导致血管扩张、阴道出血增多，造成严重的低血容量性休克。 会阴组织弹性差，急产、产力过强，会阴扩张不充分，巨大儿阴道助产，包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显。易导致会阴裂伤出血。 会阴切开指征及切开时机掌握不好，缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现梗阻性难产、子宫疤痕发生子宫破裂出血。二、软产道损伤的临床表现 胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴。宫颈及阴道裂伤有时可延及穹隆甚至子宫下段，处理困难。三、软产道损伤的处理 适当的麻醉，有经验的产科医生和助手拉勾都是施行修补手术所必需的。应彻底止血，并按照解剖层次缝合，第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败。宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合，若有活动性出血或出血活跃者应缝合。，避免缝线穿透直肠粘膜，缝合后应常规检查直肠确认。裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补。 软产道血肿应切开血肿，清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流，尽早手法复位使子宫位置复原是治疗的关键。手法复位，需要麻醉镇痛，硫酸镁、舒喘灵等药物使子宫放松，然后手掌置于宫底、手指加压回复子宫。 软产道裂伤导致产后出血处理的流程图见图。 胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 注意： 第一针要超过裂伤顶端0.5cm； 宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合； 宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合； 避免遗留死腔； 避免损伤膀胱、输尿管及直肠； 缝合后应常规检查直肠确认； 裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。 图 软产道裂伤导致产后出血处理的流程图 四、软产道伤的预防 目前还没有很好的方法能有效防止产后出血的发生，但下列措施可减少产后出血量，降低产后出血的发生率。 加强孕产期保健，产前检查血红蛋白，纠正贫血。 产前检查血型，对有出血高危因素的患者因提前做好准备，包括配血和第二产程时建立静脉通道。 正确处理产程，防止产妇疲劳和产程延长，合理使用宫缩剂及镇静剂。 掌握会阴侧切的时机，仅在胎心率图形不可靠或会阴过紧影响分娩的情况下才考虑会阴侧切。不适当的会阴侧切可能导致伤口出血过多和伤口严重裂伤。 五、助产技术 （一）会阴切开术 会阴切开术（epithiotomy）是在分娩过程中为了扩大阴道的外科操作。有会阴正中切开和会阴侧斜切开，在局麻下进行，分娩结束后缝合。 1会阴切开的时机 产妇会阴体弹性差、水肿、炎症等会阴伸展不佳；需要缩短第二产程，加速胎儿娩出时；阴道助产前的辅助手术；减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。 不建议常规会阴切开。在胎头就要娩出产道，会阴体有压迫感之前进行。 2局部浸润麻醉 1%利多卡因20ml在坐骨结节与肛门连线外1/2(1/3处进针，刺向坐骨棘方向，，并在其内侧、后侧分别注射。然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉。每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管内。(10分钟后麻醉起效。会阴切开术要点 使用侧切剪刀，钝头在阴道内避免操作时损伤阴道组织及儿头。（1）会阴侧斜切开 左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左倾斜45((60(剪切，侧切剪应与切面保持垂直，不宜过大过深，在宫缩时一次剪开。 （2）会阴正中切开 阴唇后联合中点垂直向下剪开2(3cm，注意勿损伤肛门，胎头娩出时注意保护会阴，否则切口向下延长导致肛门括约肌撕裂。 4检查评估会阴撕裂 （1）了解会阴部解剖 会阴体位于阴道和肛门之间，主要由球海绵体肌，会阴浅横肌肛提肌和肛门外括约肌组成。 （2）检查前的准备工作 如果会阴撕裂还没有导致致命的大出血，那么检查会阴撕裂之前，我们要确保以下事项已经妥当：母婴一般情况好，维持产妇静脉输液，胎盘已经娩出，出血量正常、可以控制，子宫收缩