烧伤和重症循环支持观点初探.pptx

学科交融——重症烧伤治疗新台阶——从循环支持角度说起上海交通大学医学院附属瑞金医院张勤传染病学内科学问题的由来外科学重症烧伤重症医学25岁男性，开水灼伤全身多处总面积15%，液体复苏量超过预判量100%——是否进入ICU，理由在哪里？65岁女性，开水灼伤全身50%TBSA，循环状况状况良好，未来风险在哪里？烧伤ARDS/SHOCK/MODS血液病内分泌在原点上看越轨的重症医学和专一的烧伤医学1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM），1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）建立包含临床实践方法、教育系统和科研、独立的临床学科建立在各专科危重病基础理论和临床研究根基上，形成能解决各专科危急重症重要共性问题指南和策略1985年5月12日史济湘教授为新建中华医学会烧伤外科学分会亲笔填写的申请表通过主要烧伤中心发布的烧伤治疗书籍及共识以循环支持为中心的早期损害干预，创面修复和创伤控制为中心创伤修复面临在国际烧伤外科新指南和重大突发事件抢救中国家层面上救治策略下的新发展机遇要让重症医学解决烧伤问题？重症医学没空重症医学：以目前脏器功能和病理生理学变化为基础的APACH II和SOFA评分等重症医学评分标准国际烧伤学会尝试结合脏器功能评分，但未列入新指南问题1：重症医学和烧伤医学患者病情判断出发点不尽相同——“有了孩子再认爸” “搞清楚什么是孩子再生孩子”1986年杨之骏、史济湘、许伟石《烧伤治疗》：以烧伤面积和烧伤深度结合患者伤前疾病及合并伤预判烧伤患者严重程度——根据预判设定后续治疗烧伤医学：建立原发创伤严重程度预判基础重症医学：建立在现时和动态病理生理学表现基础治疗手段类似：血流动力学、呼吸-组织氧代谢和一系列脏器功能高级生命支持为基础的治疗措施。问题2：中外烧伤初期液体复苏策略差异——哪个孩子正统胶体晶体水分瑞金公式血浆RL溶液5%GS/10%GS或GIKC0.75ml/kg/%TBSA0.75ml/kg/%TBSA每小时100ml中国，根据临床回顾研究得到液体复苏策略——回顾研究级别不高，但简洁实用，在中国被广泛接受国外：更坚信自己反映危重病学研究进展直接原因早期循环障碍只是大面积深度烧伤应激、免疫—炎症格局失衡、缺血和再灌注损害引起早期病变的突出表现液体复苏只能动态维持循环血量，并不改善这种变化，是组织水肿的重要原因毛细血管内液体向烧伤和非烧伤部位组织间隙渗漏和向细胞内转移外周血管张力，液体在毛细血管床积聚心肌收缩力降低休克机理为微循环灌注和细胞氧合障碍的时代如何评估液体复苏？1. 强有力治疗指南是统一和评估治疗策略的保证2. 循证医学是指南建立的基本手段3. 在循证医学发展和重症基础研究方面中国烧伤有待提高坚持独立自主的内交政策还是让世界人民知道我们是对的血压为110/70mmHg 问题3：现实问题—脱离预判：重症医学评估手段并非其独有，我们也能做——孩子有爸病人越来越肿胀容量增加？升血压?强心脏？利尿？25岁男性，开水灼伤全身多处总面积15%65岁女性，开水灼伤全身50%TBSA伤后9小时开始病人烦躁不安，尿量难维持心率上升至150次/分呼吸频率增快达28次/分尿量每小时30ml，增加补液未见增多维持有效循环血量的三要素：心肌收缩力、循环容量、血管压力——一般指标在疑难病人面前都信息不足传统经验处理该类病人的决策矛盾：继续增加补液：如果问题是心肌收缩力不足，则加重心脏负担使用镇静药物：血管床扩张，容量不足，出现休克——有血的教训利尿：烧伤后主要问题是容量不足，如果是容量不足引起烦躁，则利尿可能加重休克使用血管活性药物，提高血压：增加后负荷，在心肌功能已经有损害时，可能加重这种损害I SEE YOU抑或ICU，猜得准让个人成为有威信的医生——但如何让团队各年资医生不需要上级就轻松做出诊断？单从容量复苏看大面积烧伤液体复苏是大容量冲击Cardiac Output前负荷不足时先补充容量，此时肺间质水肿不明显53再追加液体导致肺间质水分增加，但心肌收缩力还在正常范围如果再追加液体（机体此时需要这么多液体），加上烧伤毛细血管渗漏因素，则肺间质水肿发生，机体氧代谢链发生障碍EVLW73Preload根据能量守恒定律：Q1=Q2——通过温度变化我们可以知道容量变化——热稀释知道容量变化的时代开始循环监护——烧伤和重症医学共同工具肺毛细血管嵌状压PCWP=PAWP=平均肺静脉压=左心房压力=左心舒张压，测定右心输出压力成为研究重点Ganz?原藉捷克斯洛伐克，在美国随了心内科主任Swan，赛艇扯着大三角帆给他灵感，1970年诞生SWAN-GANZ导管乔