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老年人的临床用药 ?Clinical Geriatric Pharmacology 60~70岁老年前期。 75~89岁老年期。老年人随着年龄的增长，器官组织结构退化，生理生化功能减退，自稳机能下降。我国已进入老年社会（60岁以上老年人占总人口10%以上）。以下仅以65岁以上老年人为研究观察对象，并与年轻人比较。 一．老年生理生化功能变化及药效学特点： （一）CNS系统 1．大脑重量减轻70岁5%、80岁10%，皮层萎缩明显，对药物耐受性降低，常规剂量（成年人）则可出现较强的刺激反应。如对镇静催眠药、吗啡类、抗抑郁药等CNS抑制药特别敏感。 脑细胞总数20%退化，脑血流量减少。受体数量及亲和力降低，（如普萘洛尔阻断β受体功能↓）。脑内酶活性减弱，神经递质减少，神经冲动传导减慢。因此反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差。如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降。 （一）心血管功能 （65岁老人与25岁青年人比较） 1．心脏收缩力↓CO↓30~40%，应激力差。血管压力感受器，体位性低血压（降压药不良反应）敏感性降低，易诱发心绞痛。 2．血管弹性减弱，阻力↑应用 β-R 阻断剂易抑制心肌，诱发心、脑、肾动脉硬化供血不足。 3．由于心血管功能不足，影响全身器官供血（心肝、肾等） 4．室上性早搏的心律失常发生率达93. 9%. (二）呼吸功能：肺泡面积（70岁）为30岁的80%，心排出量↓ 肺血流量↓残气量增加50%，肺功能↓ 肺活量↓25% FEV1↓ PEFR↓ 气道粘液分泌↑，支气管—肺泡高反应性→气道阻塞狭窄，炎症反应。老慢气→支哮→肺气肿→慢性阻塞性肺病、肺心病。 β-R 阻断剂或吗啡易抑制呼吸诱发哮喘。 （三）消化系统功能：心输出量减少引起 1．胃肠血流量减少60%（80岁） 2．肝血流量减少40~45%（65岁） 3．胃粘膜萎缩（胃酸分泌↓胃蛋白酶↓）→Ca2+，Fe2+吸收↓→萎缩性胃炎，缺铁性贫血，老年缺钙骨质疏松。 （四）泌尿系统功能：随着年龄增大，肾小球滤过率↓，经肾排泄的药物清除率降低，肾功能降低是老年最重要的改变。 1．肾重量减轻50%，肾单位↓肾皮质丢失﹥肾髓质。 2．肾滤过率GFR↓32%，由于肾血流量减少40%以上。肾肌酐清除率↓50%，心脏供肾血（输出量25%，1500ml/min） 3．肾小管排泄功能减少20%。 4．膀胱收缩无力，前列腺增生肥大男性病人→尿潴留（尿频、尿紧、夜间多尿或排尿困难），忌用抗M胆碱受体药物如阿托品，654-2，安坦等 （一）内分泌系统功能： 1．性激素↓，肌萎缩，骨质疏松易并发骨折（慎用糖皮质激素—促钙排泄，减少钙吸收，诱发高血压，糖尿病。 2．受体细胞数目减少，亲和力或敏感性反应性降低（老年性糖尿病—糖耐量反应能力↓，与产生胰岛素受体—抗体改变有关） （二）免疫系统功能： 1．T细胞亚群T h 及Ts数量↓ 2．肠腺萎缩（thymosin↓） 3．T /B细胞比例失调，功能↓ 4．血清中自身抗体增高 5．T细胞数量↓合成 ↓ （三）其它：老年人总体液含量减少，脂肪含量增多，血浆蛋白浓度降低，因此水溶性药物分布区域少，而脂溶性药物分布区域增大；水溶性药物血浆浓度峰值增高，药效增强；脂溶性药物血浆峰浓度值（Cmax）降低，Vd 增大，t1/2延长。 不同年龄对药物代谢的影响 年青人20~30y 老年人60~80y 体水（占体重）% 61 53 体脂（占体重）% 26~33（女） 38~45（女） 18~20（男） 36~38（男） 血浆白蛋白(g/dl) 4.7 3.8↓ 肾重量（%） 100 80 肾小球滤过率（或肌酐清除率） 35%（平均下降）