腹腔镜下游离输尿管手术技巧解析.ppt

腹腔镜下游离输尿管手术技巧 南方医科大学附属南海医院 黄浩 输尿管的解剖结构特点 一条细长的肌性管道，位于腹膜后间隙，左右各一，上起自肾盂，下止于膀胧，略呈S形走行。 长度与年龄、身高有一定的关系，成人长20--30cm，右侧输尿管较左侧约短1cm。 管径全长粗细不一，直径0.4--1.0cm不等。 输尿管的解剖结构特点 解剖学将输尿管分为 上段(腹部) 下段(盆部) 壁内段(壁内部) 上段与下段以骼血管为界。 输尿管的解剖结构特点 上段(腹部) 自肾盂输尿管连接部至跨过骼血管处。沿腰大肌前面斜向外下行，周围有疏松结缔组织包绕，在腰大肌中点稍下方(相当于第3腰椎水平)，与卵巢血管成锐角交叉，并在其后方经过下行。 左侧输尿管与左卵巢血管交叉的上方位于十二指肠空肠曲的后面，其前方有左结肠血管跨过，内侧为腹主动脉。在骨盆上口附近经乙状结肠及其系膜后方于乙状结肠间隐窝的后壁内下行，经左骼总动脉末端(为主)或骼外动脉始部的前面进人盆腔。 右侧输尿管与右卵巢血管交叉的上方位于十二指肠降部的后面，沿着下腔静脉右侧下行，右结肠和回结肠血管从其前方跨过。在骨盆上口附近经肠系膜根的下部及回肠末端后方下行，经骼外动脉的前方进人盆腔。 输尿管的解剖结构特点 下段(盆部) 自输尿管与骼血管交叉处至膀胧壁，先向下后外方，经腰骶干、骶骼关节前方或前内侧，然后于闭孔神经及闭孔血管等结构的内侧下行，至坐骨棘转向前内下。于子宫阔韧带基底附近的结缔组织内下行至子宫颈与阴道弯窿两侧，在子宫颈外侧2.5cm处与子宫动脉相交叉。从子宫动脉后方经阴道侧弯窿上方，在子宫颈阴道上部外侧约2cm处向前，再斜向内侧，经阴道前面至膀胱底穿人膀胱。 输尿管的解剖结构特点 内段(壁内部) 两侧输尿管抵达膀胱后壁向下内斜穿膀胱壁，形成输尿管壁内部，长约1.5cm。膀胧空虚时，两输尿管开口间距约2.5cm。 输尿管全长有3个生理性狭窄和3个弯曲。 3个生理性狭窄：①肾盂输尿管连接部;②输尿管跨越骼血管处;③输尿管膀胧壁段(最狭窄处)。 3个弯曲是：①肾曲，位于肾盂与输尿管的连接部，为凸向外侧的弯曲；②界曲，位于骨盆上口处(相当于输尿管跨越骼血管处)，呈S形，先向下，然后斜转向内，过骨盆上口后，再转向下方；③骨盆曲，位于骨盆内，由斜向内下方，转向前下方，为凸向后下方的弯曲。 了解这些狭窄和弯曲，在进行腹腔镜操作时可以比较顺利地游离输尿管，以减少或避免输尿管损伤并发症的发生。 输尿管的血供 输尿管的血供较丰富 上1/3段由肾动脉分支供应 中1/3段由腹主动脉、骼总动脉、骼内动脉、卵巢动脉供应 下1/3段由膀胧上下动脉分支、子宫动脉分支供应。 即使输尿管大部分被游离，只要不过分剥离其结缔组织外膜，一般不会引起坏死。 输尿管的功能 输尿管蠕动频率2-10次/分，每次收缩时间为2-3s，有时可达7s，每次松弛时间为1-3s，蠕动间隔时间为7-9s，蠕动速度约3cm/s，蠕动的压力可以克服输尿管壁内段的抗反流作用，使尿液不断地流人膀胧。 当输尿管热损伤时，输尿管蠕动基本停止。 输尿管损伤常见部位 子宫血管附近： 在子宫颈外侧2.5cm处与子宫动脉相交叉。 输尿管膀胱结合部： 从子宫动脉后方经阴道侧弯窿上方，在子宫颈阴道上部外侧约2cm处向前。 输尿管和髂总血管分叉相交处： 亦即骨盆漏斗韧带上越骨盆缘处 * * *