肝 硬化讲义精品参考资料.docVIP

第十四章 肝硬化 肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。发病高峰年龄在35～50岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。 【病因和发病机制】 （一）病因 引起肝硬化病因很多，在我国以病毒性肝炎为主，欧美国家以慢性酒精中毒多见。 毒性肝炎： ①、主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来， ②、急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可以直接演变为肝硬化， ③、乙型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速发展至肝硬化。 ④、甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化； ⑵ 慢性酒精中毒：引起酒精性肝炎，继而可发展为肝硬化； ⑶ 非酒精性脂肪性肝炎：约20％的非酒精性脂肪性肝炎可发展为肝硬化。 ⑷ 胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化； ⑸ 肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧； ⑹ 遗传代谢性疾病，如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁沉积）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症：先天性酶缺陷疾病，致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏， ⑺ 工业毒物或药物：可引起中毒性或药物性肝炎而演变为肝硬化；长期服用甲氨蝶呤（MTX）可引起肝纤维化而发展为肝硬化； ⑻ 自身免疫性肝炎可演变为肝硬化； ⑼ 血吸虫病：虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压．但由于再生结节不明显，故严格来说应称为之为血吸虫性肝纤维化； （二）发病机制 各种因素导致肝细胞损伤，发生变性坏死，进而肝细胞再生和纤维结缔组织增生，肝纤维化形成，最终发展为肝硬化。 其病理演变过程包括以下4个方面： 致病因素的作用使肝细胞广泛的变性、坏死、肝小叶的纤维支架塌陷； 残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状的肝细胞团（再生结节）； 各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔； 增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，形成肝硬化典型形态改变。 上述病理改变造成： 血管床缩小、闭塞和扭曲； 血管受到再生结节挤压， 肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三者分支之间失去正常关系，并且出现交通吻合支等； 肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础，且加重肝细胞缺血缺氧，促进肝硬化病变的进一步发展。 肝纤维化是肝硬化演变发展过程的一个重要阶段： 正常肝组织细胞外基质（ECM）生成和降解保持平衡。 细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础，而肝星状细胞是形成肝纤维化的主要细胞。 肝受损伤时肝星状细胞被激活 ? 在多种细胞因子如转化生长因子β1、血小板衍生生长因子等的参与下，ECM合成增加 ? 各型胶原可沉积在Disse问隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫的屏障，类似于连续性毛细血管，称为肝窦毛细血管化。 【病理】 ① 在大体形态上，肝脏早期肿大、晚期明显缩小，质地变硬，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。 ② 切面见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。 在组织学上，正常肝小叶结构被假小叶所代替。 根据结节形态，1994，年国际肝病信息小组将肝硬化分为3型： 小结节性肝硬化：结节大小相仿、直径小于3mm。 大结节性肝硬化：结节大小不等，一般平均大于3mm，最大结节直径可达5cm以上。 大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大、小结节两种病理形态。 肝硬化时其他器官亦可有相应病理改变： 脾因长期淤血而肿大，脾髓增生和大量结缔组织形成。 胃黏膜因淤血而见充血、水肿、糜烂，若见呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病。 睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等常有萎缩和退行性变。 【病理生理】 肝功能减退（失代偿）和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果 （一）门静脉高压（portal hypertension） 形成的机制：门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。 化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致门静脉阻力升高是门静脉高压的起始原因 肝硬化时因肝功能减退及各种因素导致多种血管活性因子失调，形成心输出量增加、 管阻力的高动力循环状态，此时内脏充血进而导致门静脉血流量增加是维持和加重门静脉高压的重要因素。 根据导致门静脉血流阻力上升的部位可