颈部淋巴结讲课.ppt

 前 言 头颈肿瘤医生在治疗头颈部原发肿瘤时需要对颈部淋巴结转移状况做出判断及选择合理的治疗方案。 治疗淋巴结转移癌要求经治医师熟知正常淋巴结引流及解剖分布，才能了解转移部位和动向。 一、颈部筋膜间隙 颈部器官包裹在颈部筋膜层中，即颈浅筋膜及颈深筋膜。 颈浅筋膜：包裹颈阔肌。 颈深筋膜分浅、中、深三层 。 颈部局部解剖肯定，全部颈部淋巴结均位于颈深筋膜浅层和深层之间。因此，颈清扫术就在两层筋膜间操作。 颈 部 深 筋 膜 浅层包绕颈部，上自下颌骨下缘、乳突及枕骨上项线，下端附着于锁骨及胸骨柄。 此层筋膜包裹胸锁乳突肌、斜方肌及舌骨下带状肌。 中层包绕咽、喉、甲状腺、气管、食管等脏器；也包裹颈总动脉、颈内静脉及迷走神经形成颈鞘。 深层为椎前筋膜，在喉、下咽和食管的后面，覆盖颈椎和椎前肌（头长肌、颈长肌，及前、中、后斜角肌）。交感神经、颈丛神经根部、膈神经均在椎前筋膜掩盖下。 二、颈部淋巴结解剖分布 据报道全身淋巴结大约有800个，在颈部有200—300个左右。 颈部淋巴结有浅层及深层。 颈浅淋巴结处于颈深筋膜浅面，主要分布于颈外静脉上部及颈前静脉周围，其淋巴引流穿过颈深筋膜注于颈深淋巴结。除了少数颈部皮肤癌和晚期肿瘤可转移至颈浅淋巴结外，其他情况下与肿瘤转移关系不大，因此以下着重讨论处在两层颈深筋膜间的颈深淋巴结。 颈深淋巴结全部位于颈深筋膜深层即椎前筋膜表面。椎前筋膜下无淋巴结。颈部淋巴结分布的后界在斜方肌前缘，因此颈清扫术以斜方肌前缘为手术后界。 为叙述方便，将颈深淋巴结分为十组。 颈淋巴引流自上而下，通常一站一站淋巴结循序流向颈根部，在双侧锁骨上窝颈内静脉与锁骨下静脉交角处进入血循环。肿瘤转移时表现为循序淋巴结肿大，如口腔癌先出现上颈深淋巴结肿大，以后至中颈，至下颈。熟记这些淋巴结的部位及引流区域，淋巴流的来源及去向，有利于判断肿瘤淋巴结转移方向，有利于对患者的检查治疗。 在特殊情况时也可有跳跃转移，如鼻咽癌没有上颈部淋巴结肿大，但下颈或锁骨上却有淋巴结转移。原因可能有淋巴结解剖上的变异或淋巴引流动力上的因素。 三、颈淋巴结临床分区 综上所述，颈深淋巴结分为十组，六区，对应关系如下： Ⅰ区——第4、5组，颌下及颏下淋巴结。 Ⅱ区——第7组上区，颈内静脉上区淋巴结。 Ⅲ区——第7组中区，颈内静脉中区淋巴结。 Ⅳ区——第7组下区，颈内静脉下区淋巴结。 Ⅴ区——第9、10组，副神经、枕后三角及锁 骨上淋巴结 Ⅵ区——第6、8组，咽后淋巴结及喉、气管、食管淋巴结 谢 谢！ 头颈恶性肿瘤TNM分期 肿瘤的发生发展有三个主要时期：肿瘤的局部浸润生长（tumor，T），区域淋巴结的转移（node，N），远处转移（metastasis，M）。再在每一项后面用数字表示该项病变进展的程度，表示如下：T，根据局部肿瘤的大小，分5级，T0，T1，T2，T3，T4；N，区域性（颈部）淋巴结，根据转移大小及范围，分4级，N0，N1，N2，N3；M，全身转移，M0，无转移，M1，有全身转移。 颈淋巴结N分级 以下为常见鳞癌及腺癌的N分级： Nx：不能评估有无区域性淋巴结转移 N0：无区域性淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，直径≤3cm N2：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，但其中最大直径＜6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm N2a：同侧单个淋巴结转移，直径＞3cm，但 ≤6cm N2b:同侧多个淋巴结转移，其中最大直径≤6cm N2c：双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径≤6cm N3：转移淋巴结最大直径＞6cm 鼻咽癌和甲状腺癌转移有各自临床特点，N分级有所不同，如下： 鼻咽癌N分级： Nx：区域性淋巴结无法评估 N0：无区域性淋巴结转移 N1：同侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大直径小于6cm（中线淋巴结归为同侧淋巴结） N2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，最大直径小于6cm N3：转移淋巴结，最大直径大于6cm或转移至锁骨上窝 N3a:转移淋巴结，最大直径大于6cm N3b:转移至锁骨上窝 甲状腺癌N分级： Nx：区域性淋巴结无法评估 N0：无区域性淋巴结转移 N1：区域有淋巴结转移 N1a：转移至第Ⅵ组淋巴结（气管前淋巴结，气管旁淋巴结，喉前淋巴结） N1b:转移至同侧、双侧、对侧颈部淋巴结或纵隔淋巴结 T 分 期 一、咽 二、喉 三、鼻 四、涎腺 五、甲状腺 * * 颈部淋巴结解剖 （10）锁骨上淋巴 在锁骨上三角，颈内静脉 颈侧及胸壁淋巴结，腋 为全身淋巴汇流最后