H型高血压1选编.pptVIP

* * （1）Graham 研究表明：血浆tHcy升高可明显增强高血压和吸烟对心脑血管疾病的危险性，较正常人增加30倍 （2）同型半胱氨酸水平升高促进吸烟、胆固醇及高血压等危险因素对身体的危害， 我们知道，H型高血压既以血压升高为疾病的基本特征，又伴有与脑卒中终点事件密切相关的HCY水平升高，因此这一概念的提出将直接指导我们同时关注血压与血HCY两大指标的良好控制。控制血压迄今为止已有许多各位老师非常熟悉的有效药物以及成熟的治疗方案，但控制血浆HCY水平我们又该从何入手呢？ 同型半胱氨酸是蛋氨酸的中间代谢产物，它的代谢去路包括转硫和再甲基化两条。通过再甲基化途径可使同型半胱氨酸转化为蛋氨酸，这一过程需要在甲硫氨酸合成酶和维生素B12的共同作用下完成，但同时也需要甲基化四氢叶酸为其提供甲基供体，而叶酸正是甲基化四氢叶酸的来源。所以，补充叶酸可以为同型半胱氨酸的再甲基化提供甲基供体，使血浆内的同型半胱氨酸充分地转化为蛋氨酸，降低血浆内的同型半胱氨酸水平。 我国林县研究。M：RCT为随机临床试验 其中叶酸含量正是我们推荐的每日0.8mg。这个剂量叶酸降低Hcy疗效已经达到最大，再增加叶酸剂量已经不能明显提高降低Hcy幅度了。 叶酸降低脑卒中死亡37%，p=0.07 （American Journal of Epidemiology美国流行病学杂志 影响因子5.454 ，其余不详） 美国/加拿大叶酸强化前后脑卒中死亡率调查，作者：美国CDC。 叶酸强化前后脑卒中死亡率都在下降，但强化后下降速度显著加快。与英格兰威尔士数据比较，有显著差异。 而大量循证医学证实依叶的主成分之一叶酸对脑卒中一级预防证据确凿。 一项平均随访5年，纳入13个国家[加拿大(3568)和美国(414)）145个中心共5522例55岁以上有心血管疾病史或（糖尿病/动脉粥样硬化）心脑血管危险因素的人群的随机、双盲、安慰剂对照临床研究证实，补充叶酸等维生素组，脑卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（HR 0.75，95%CI 0.59-0.97，p=0.03）进一步的亚组分析发现，对基线高Hcy（Hcy13.8μmol/L）水平的人群以及非叶酸强化地区，补充叶酸效果更好，脑卒中相对风险分别下降33%(HR 0.57,95%CI 0.33 -0.97)、43%（ HR 0.67,95% CI 0.46-0.97 ） * 更为重要的是，循证证据也更为支持ACEI类降压药与叶酸联用的协同作用。美国医学会杂志2008年发表的荟萃分析指出，ACEI类降压药与叶酸联用，可降低心脑血管事件达19%。获益程度明显高于与阿司匹林、β受体拮抗剂或降脂药联用。而当时的ACEI类降压药主要就是依那普利。 同时，奥萨学组在考虑依叶的剂量配比时，同样参考了循证医学的研究结论。 1998年英国医学杂志发表的荟萃分析表明，叶酸的低中高剂量组间在降低HCY方面没有差异，这种情况下我们肯定会选择低剂量组，因为更安全。而进一步的研究结论2001年发表在美国内科杂志上：低剂量组叶酸中0.8mg降HCY疗效最佳。因此我们选择了0.8mg的叶酸，同时，在我们的三期临床研究中也发现，10mg依那普利与0,8mg叶酸降压与降同型半胱氨酸的同时有效率最高，因此，我们选择的是一个最佳剂量。 * 胡大一、徐西平 中华内科杂志2008 首次提出 * Hcy是影响肾脏功能的危险因素* Hcy是独立于高血压、糖尿病、蛋白摄入和肾功能之外的 影响尿蛋白排泄的因素 *　Intern J Endocrinol Metab ,March 2006 ,Vol 26 ,No. 2 Hoorn 研究： 正常白蛋白尿的 患者840人 随访6年 Hcy与慢性肾衰密切相关 CHINESE JOURNAL OF HEMORHEOLOGY 2007?17(2) H型高血压—心脑血管疾病极高危危险因素 0 5 10 15 20 25 30 Reference Cholesterol Smoking Hypertension No Elevated Fasting Homocysteine Elevated Fasting Homocysteine Risk Factors Relative Risk (Vascular Disease) JAMA. 1997;277:1775-1781 H型高血压增加血管性事件风险28倍 H型高血压 中国高血压关注H型 《2010版高血压防治指南》原文表述 降低H型高血压的治疗措施 心脑血管事件 高血压 高HCY 降压药 ？ 双重因素干预——高血压伴高Hcy防治思路 降低Hcy的思路 降低同型半胱氨酸药物 叶 酸 同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬 度和老年收