腹腔镜下远端胃癌根治术重点.pptVIP

南方医科大学微创外科解剖学研究所 吴 涛 腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供 临 床 背 景 微创外科技术的优势：创伤小、恢复快、住院时间短等已经得到广泛认同。 腹腔镜技术在腹部外科广泛应用，有逐步取代传统开腹手术的趋势。 临床实践证实，腹腔镜技术不仅能胜任早期胃癌的切除，对进展期胃癌可以实施腹腔镜下的根治性淋巴结清扫。 腹腔镜进展期胃癌的根治性切除目前代表了腹部外科腹腔镜技术应用的最高水平。 目前存在的问题 腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作难度大，在术中更容易发生副损伤。 腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面？在狭小和固定的视角下如何引导分离方向？ 缺乏有针对性的、腹腔镜特殊视角下的形态学资料。 引发的思考 能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和腔镜下解剖特点的观察，为确定腹腔镜胃癌根治术的手术入路和操作平面提供更实用可靠的依据？ 是否存在一些在腹腔镜下容易辨识的解剖标志，能够在术中对外科平面和血管进行定位？ 能否由一个单一的解剖平面引导完成大部分的血管游离和淋巴结清扫操作？ 应用解剖学研究的思路 一、胃周围系膜和系膜间隙的解剖观察 目 的 通过对胃周围系膜和系膜间隙解剖分布和解剖层次的观察，探讨腹腔镜下远端胃癌根治术中各阶段是否存在“有用的”外科平面。 背景知识 在尸体标本上大体解剖和断层解剖观察业已证明位于胃、胰腺、脾、横结肠之间存在着复杂的系膜和系膜间隙，其解剖分布特点和层次关系是否影响手术的实施？ 解剖学并不能系统全面阐述系膜的分布层次和范围。从胚胎发育中系膜和韧带的形成过程，能否弥补解剖和外科观察的不足？ 横结肠系膜的分布和延续： 头侧 与胰腺被膜（胰腺前筋膜）延续； 尾侧 向下延续为大网膜后叶； 向左 延续为脾结肠韧带； 向右 与升结肠系膜相延续。 横结肠系膜的系膜间隙 （1）横结肠系膜前叶与后叶间存在易于分离的融合间隙，血管主要分布在系膜后叶内； （2）横结肠系膜内的系膜间隙与胰腺周围间隙、胰十二指肠前间隙相通。 胰腺前筋膜（胰腺被膜）的延续形式 胰腺前筋膜 横结肠系膜前叶 胰十二指肠前筋膜 胃脾韧带 胰腺周围的筋膜间隙 胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙 胰十二指肠前筋膜续于横结肠系膜前叶、胰腺前筋膜，向右下方与升结肠系膜相连。 胰十二指肠后筋膜与肾前筋膜之间形成胰十二指肠后间隙（Treize间隙） 讨 论 胃癌根治术的切除范围和淋巴结清扫范围基于胃及相关结构的胚胎学来源和解剖关系。明确胃周围系膜的胚胎来源和解剖联系对确保胃癌根治彻底性有重要的意义。 系膜与脏器、系膜与系膜之间的间隙对手术操作和根治效果有显著影响。 胚胎期前肠转位过程中胃背系膜的演变以及系膜与脏器的相互关系 前肠转位形成的系膜融合以及融合间隙 系膜融合引起的解剖层次变化 胃背系膜衍化形成的结构 结 论 胃周围系膜呈多平面、多层次分布，其解剖层次由胚胎期前肠的转位和系膜的融合决定。 胃周围的系膜均来源于胚胎期双层结构的胃腹系膜和胃背系膜，包括小网膜、胰腺筋膜、胃脾韧带、横结肠系膜前叶等，系膜内的淋巴系统均属于胃背系膜的淋巴体系。 沿胰腺、胰十二指肠周围的潜在系膜间隙进行游离切除最符合 “整块切除”的肿瘤根治原则、副损伤最少。 二、腹腔镜术中外科平面的解剖定位 目的 探讨腹腔镜特殊视角下远端胃癌根治术中手术入路的选择和外科平面的定位。 为腹腔镜胃癌根治术安全操作范围的限定提供实用的解剖依据。 研究方法 遵循腹腔镜胃癌根治术的操作步骤，在新鲜标本上模拟腹腔镜下远端胃癌D2根治术，观察相关系膜和系膜间隙解剖层次的镜下特点和定位标志。 结 果 横结肠系膜前叶的分离平面 横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融合间隙，在胰腺下缘该平面被胰腺后筋膜分为前后两个解剖平面。 胰腺前方及网膜囊后壁的分离平面 游离平面位于胰腺筋膜与胃脾韧带内相互延续的系膜间隙内。 结 果 左、右膈脚在食管裂孔后方形成的环形韧带，可以作为镜下从脾胃韧带前叶后方沿胃左动脉分离至贲门处的定位标志。 存在于环形韧带内的腱性结构是避免分离方向偏向后方主动脉裂孔的安全标志。 各靶区外科平面的系膜层次 在横结肠系膜水平由前至后为： 横结肠系膜前叶（胰腺前筋膜和胰腺后筋膜）—融合间隙—横结肠系膜后叶—肾前筋膜； 在胰腺水平由前至后为： 胰腺前筋膜—筋膜间隙—胰腺固有筋膜—胰腺—胰腺固