上海市第一类医疗器械生产首次备案表.docVIP

上海市第一类医疗器械生产首次备案表 （样式） 企业名称（公章）： 申请人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 以下由食品药品监督管理部门填写 受理日期 年 月 日 受理编号： 国家食品药品监督管理总局监制 上海市食品药品监督管理局改制 填表说明 一、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 二、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上。 三、拟建企业法定代表人应亲笔签名。 四、填表内容必须打印。 企业基本信息 备案企业名称 成立日期 营业执照注册号 营业期限 企业住所地址 所在区县 地址 企业生产地址 所在区县 邮编 地址 电话 传真 建筑面积 平方米 生产面积 平方米 洁净面积 百级 平方米 万级 平方米 十万级 平方米 三十万级 平方米 检测面积 平方米 仓储面积 平方米 企业通讯地址 所在区县 邮编 通讯地址 电话 传真 联系人 姓名 手机 电子邮件 身份证号 邮编 传真 企业类别 企业性质 隶属单位 （非必填项） 组织机构代码 □□□□□□□□—□ 注册资金 万元 医疗器械专营企业 企业人员信息 法定代表人 法定代