特种设备作业人员考核申请表（样表）.docVIP

特种设备作业人员考核申请表（样表） 姓名 ×× 性别 × （照片） 通信地址 ××市××县（区）××街道×××× 学历 ×××× 邮政编码 ×××× 身份证号 ×××××× 联系电话 ×××× 申请考核 作业种类 此栏参照作业人员目录填写打印 申请考核作业项目（代号） 此栏参照作业人员目录 填写打印 是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否 工作 简历 ××××年××月至××××年××月，在××××公司从事××××项目工作（与作业种类和项目一致）。 安全教育培训和 实习情况 ××××年××月××日至××××年××月××日，参加了××××组织的安全教育和培训。 ××××年××月××日至××××年××月××日，在××××单位参加了××××项目的实习，并具有3个月以上申请项目的实习经历。 相关资料 □身份证复印件2份 □照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张） □毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份 □安全教育和培训证明原件及复印件各1份 □实习证明原件及复印件各1份 □医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 （签字）：