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因私出入境中介机构资格申请表 申办机构名称: 所在地: 申办日期: 年 月 日 中华人民共和国公安部监制 1、申请书 注：申请书须由申办机构负责人签名并加盖申办机构公章 2、申办机构及其法定代表人情况 申办机构名称（中、英文） 通讯地址 邮编： 省/区 市 电话： 传真： 电子信箱： 申 办 机 构 法 定 代 表 人 此处 粘贴 本人 一寸 近照 姓 名 出生日期 性别 学历 职务 身份证号码： 家庭住址： 户口所在地： 履 历 3、中介机构及其主要负责人情况 中介机构名称（中、英文） 通讯地址 地址： 省/区 市 街 号 邮政编码： 电话： 传真： 电子信箱： 中 介 机 构 法 定 代 表 人 此处 粘贴 本人 一寸 近照 姓 名 出生日期 性别 学历 职务 身份证号码： 家庭住址： 户口所在地： 履 历 4、中介机构工作人员情况 姓名 出生日期 性别 学历 职务 备注 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 注：请备注栏中注明具有外语、法律和财会专业资格的人员。 5、其他情况 中介机构必备资金以及资信情况 与中介机构签署合作意向书或交流协议的外国相关机构的名单 拟开展的中介业务内容